Несмотря на то что использование СО₂ и Er:YAG-лазеров является перспективным в своем потенциале абляционным подходом к омоложению фотоповрежденной кожи, иногда оно сопровождается неблагоприятными побочными эффектами и осложнениями.

Наиболее распространенным из них является послеоперационная эритема, которая наблюдается практически у всех пациентов, подвергавшихся аблятивной шлифовке кожи. Другими потенциальными рисками, вызванными такими лазерными повреждениями, являются позднее заживление, послеоперационная пигментация и образование рубцов, которые могут наблюдаться не только у пациентов с I—II типом кожи по Фицпатрику, но и у пациентов с V-VI типами.

Эти риски, в дополнение к длительному восстановительному периоду после лечения, потребовали разработки неаблятивных и, совсем недавно, фракционных технологий шлифовки кожи.

Клинические улучшения, отмеченные после аблятивной лазерной терапии, возникают из-за кожных повреждений, которые стимулируют образование и отложение нового коллагена в параллельные пучки. Поэтому методы, которые вызывают повреждения дермы без эпидермальной абляции, теоретически должны приводить к лучшему косметическому результату при фотоповреждениях дермы и образовании рубцов.

Эта идея привела к созданию новых омолаживающих лазерных систем, известных как неаблятивные системы ремоделирования кожи, которые можно разделить на 3 основные группы: инфракрасные лазеры, лазеры видимого спектра и источники интенсивного импульсного света (ИИС). Все группы работают на принципах селективного фототермолиза, поскольку они нацелены либо на дискретный хромофор, либо на воду в дерме.

Несмотря на наличие разных мишеней, эти лазеры, направленные на микрососуды дермы, пигменты или тканевую жидкость, дают похожие гистологические изменения из-за термического повреждения. Такие изменения в коллагене дермы объясняют клиническое улучшение, наблюдаемое после лечения этими методами. Недавнее исследование и разработка РЧ-устройств и фракционных лазерных систем расширило подход к использованию неаблятивных методов лечения для ремоделирования кожи. В данной статье на сайте мы рассмотрим, что в настоящее время известно об этих методах.

В инфракрасной части электромагнитного спектра (>700 нм) коэффициент поглощения воды относительно невелик, что позволяет лазерному излучению глубже проникать в ткани. Лазеры среднего инфракрасного диапазона, обычно используемые для фотоомоложения, включают в себя неодимовый:иттрий-алюминий-гранатовый (Nd:YAG) лазер с длиной волны 1320 нм, 1450 нм диодный лазер и 1540 нм иттербиево-эрбиево-фосфатное стекло, также известное как эрбиевый:стекло-лазер (Er:стекло). Свет, излучаемый всеми тремя лазерами, поглощается водой; наименьшее поглощение происходит при длине волны 1320 нм.

В результате оптическая глубина проникновения этого лазера является наибольшей из всех трех устройств с эффективным нагревом на глубине до 400 мкм по сравнению с глубиной около 300 мкм, достигнутой диодным лазером с длиной волны 1450 нм. Кроме того, длина волны 1320 нм ведет к значительному рассеянию, приводящему к распространению энергии вне лазерного луча и последующему эффективному нагреву дермы. Несмотря на то что в среднем весь инфракрасный спектр слабо поглощается меланином в эпидермисе, поглощение меланином на длине волны 1540 нм примерно в 1,6 раза ниже по сравнению с 1320 нм.

Поэтому было высказано предположение, что большая длина волны может быть более безопасной для использования у темнокожих пациентов.

В одном из первых исследований, посвященных оценке неаблятивного подхода к дермальному ремоделированию, для коррекции морщин использовался Q-switched Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. 11 человек (типы кожи I, II по Фицпатрику) с I и II классами периоральных или периорбитальных морщин получили процедуру с использованием Q-switched Nd:YAG-лазера с плотностью потока энергии 5,5 Дж/см² и размером пятна 3 мм. Авторы стремились достичь точечного кровотечения как неспецифической клинической конечной точки.

Участники исследования получили процедуру однократно с последующей оценкой через 7, 30, 60 и 90 дней после лечения на предмет уменьшения морщин, процессов заживления, пигментных изменений и эритемы. У 3 пациентов (2 с периоральными и 1 с периорбитальными морщинами) отметилось улучшение, причем результаты были сопоставимы с результатами лечения после аблятивной шлифовки кожи. Было отмечено, что у 6 пациентов (3 с периоральными и 3 с периорбитальными морщинами) были клиническое улучшение, но их результаты не были сопоставимы с результатами, достигнутыми при использовании аблятивных лазерных систем (рис. 1 и 2).

Никакого клинического улучшения не наблюдалось у 2 пациентов (1 с периоральными и 1 с периобритальными морщинами), и ни у одного из обследованных пациентов не наблюдалось никаких пигментных изменений или образования рубцов. Через 1 мес у 3 из 11 участников исследования наблюдалась стойкая эритема на обработанных участках, которая в итоге разрешилась через 3 мес.

Следует отметить, что энергия Q-switched Nd:YAG-лазера не поглощается тканевой жидкостью и относительно глубоко проникает в кожу; она неселективно проходит в дерму. Поэтому предыдущее исследование было модифицировано потенцированием Q-switched Nd:YAG-лазера с помощью использования местного углеродного раствора (рис. 3). Эта модификация, как полагалось, локализует клеточные повреждения в тканях, непосредственно прилегающих к углероду, таким образом, происходит минимальное воздействие на нецелевую ткань и требуется менее 10% обычного количества энергии, высвобождаемого при обработке СО₂-лазером.

С этим новым подходом 242 анатомических участка, подвергавшихся воздействию солнца, у 61 человека обрабатывались триджы Q-switched Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм. Параметры обработки: плотность потока энергии — 2,5 Дж/см², длительность импульса — от 6 до 20 нс и диаметр пятна, равный 7 мм. Участки обработки оценивали на исходном уровне, через 4, 8, 14, 20 и 32 нед на предмет изменения текстуры кожи, эластичности кожи и уменьшения количества морщин. Все участки обрабатывались при исходном посещении, а затем через 4 и 8 нед.

Через 8 мес исследователи сообщили об улучшении текстуры и эластичности кожи, а также уменьшении количества морщин по сравнению с исходными данными (рис. 4 и 5). Большинство побочных эффектов были ограничены легкой и кратковременной эритемой.

В результате этих ранних исследований первым специфическим неаблятивным лазером, который стал доступен исключительно сообществу врачей, был инфракрасный NdYAG-лазер с длиной волны 1320 нм. Нельсон (Nelson) и соавт. провели исследование с применением одного или нескольких сеансов Nd:YAG-лазера с длиной волны 1320 нм на кожу с признаками фотостарения.

Волна характеризовалась тремя лазерными импульсами длительностью 200 мкс при частоте 100 Гц. Диаметр пятна составил 5 мм, плотность потока энергии — до 10 Дж/см². Непосредственно перед лазерной обработкой была применена техника криогенного динамического охлаждения для получения селективного поверхностного нагрева кожи без повреждения эпидермиса. Сразу же после лечения на обработанной коже появились умеренный отек и эритема. Эти побочные эффекты были устранены в течение 2 дней, а через 2 мес после лечения уменьшились морщины лица. Стойкой эритемы или пигментных изменений не наблюдалось (рис. 6 и 7).

Эффективность Nd:YAG-лазера с длиной волны 1320 нм сравнивали с диодным лазером с длиной волны 1450 нм — инфракрасным лазером с более низкой пиковой мощностью, который требовал более длительного импульса для достижения оптимальных флуктуаций. 20 пациентов (фототипы от I до V по Фицпатрику) с атрофическими рубцами от акне от легкой до умеренной степени рандомизированно получали по 3 последовательных ежемесячных сеанса обработки длинноимпульсным NdYAG-лазером с длиной волны 1320 нм на одной стороне лица и длинноимпульсным диодным лазером с длиной волны 1450 нм на контралатеральной стороне.

Используя цифровую фотографию и измерения трехмерных микротопографий in vivo, проводилась оценка при каждом посещении и через 1, 3, 6 и 12 мес после сеансов.

Гистологическое заключение было получено до лечения, сразу после первого сеанса и через 1, 3, 6 и 12 мес после третьего сеанса. У большинства исследованных пациентов наблюдалось клиническое улучшение легкой и умеренной степени после серии из 3 процедур. Оценки удовлетворенности пациентов и измерения микротопографий in vivo соответствовали изменениям гистологии и по фотографиям. Побочные эффекты лечения были ограничены легкой кратковременной эритемой, отеком и гиперпигментацией. Отсутствие рубцевания или неблагоприятных изменений текстуры наблюдалось при использовании любой лазерной системы.

Авторы пришли к выводу, что диодный лазер с длиной волны 1450 нм показал лучший клинический эффект в отношении рубцов при изученных параметрах (рис. 8 и 9).

Дахан (Dahan) и соавт. исследовали использование лазера на основе эрбиевого стекла с длиной волны 1540 нм среди 20 пациентов на предмет увеличения толщины и упругости кожи. Толщина и механические свойства кожи измерялись перед первой обработкой, через 1 мес после третьей обработки, через 1 мес после пятой обработки и через 3 мес после пятой обработки. У всех пациентов отмечалось улучшение как тонуса кожи, так и ее текстуры.

При оценке ультразвукового изображения наблюдалось увеличение толщины кожи шеи и лба и наблюдалось резкое увеличение упругости кожи лба. Не наблюдалось никаких немедленных или поздних побочных эффектов в течение всего курса лечения. Это исследование показало, что облучение эрбиевым лазером с длиной волны 1540 нм, испускаемой в импульсном режиме, в сочетании с эффективной системой контактного охлаждения увеличивает толщину и плотность кожи, что приводит к клиническому улучшению в области шеи и морщин лба.

Для решения потенциальных послеоперационных пигментных изменений после различных лазерных процедур у пациентов с более высоким типом кожи по Фицпатрику Бадави (Badawi) и соавт. опубликовали ретроспективное исследование, анализирующее неаблятивное лечение рубцов у пациентов с V-VI типами кожи с использованием субмиллисекундного Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм.

Теория, использующая микросекундные импульсы, основана на концепции, что такой тип нагрева лазером избирательнее влияет на микроциркуляцию в папиллярной дерме и меланоциты в эпидермисе, фактически не повреждая более крупные кожные сосуды или эпидермис. Кроме того, значительный нагрев с использованием диаметра пятна, равного 5 мм, и импульса частотой от 5 до 10 Гц позволяет передавать большие количества энергии короткими импульсами быстрее, чем тело может его отдать. При неселективной теплопроводности никакие структуры специфически не нагреваются, что позволяет безопаснее лечить пациентов даже с V-VI типами кожи по Фицпатрику.

В их ретроспективном обзоре были зарегистрированы 22 пациента с типом кожи от III до VI по Фицпатрику, которые лечились в среднем по 6 сеансов со средним интервалом в 24,5 дня. Чтобы оптимизировать результаты лазерного лечения и обеспечить более глубокое проникновение света в папиллярную дерму, кожа подвергалась микродермабразии перед субмиллисекундной серией обработки Nd:YAG-лазером с длиной волны 1064 нм (минимум 3 дня между микродермабразией и лазерной обработкой).

Авторами не проводилась профилактика поствоспалительной гиперпигментации. Оценка предварительных и послеоперационных фотографий, которая выполнялась слепым методом двумя дерматологами и одним пластическим хирургом, показала улучшение рубцевания, текстуры и поствоспалительной гиперпигментации. Не наблюдалось транзиторной или постоянной гипер- или гипопигментации. Авторы признали необходимость проведения проспективных исследований и возможных испытаний на разных зонах одного лица для подтверждения эффективности лечения.

- Также рекомендуем "Коррекция морщин импульсным лазером на красителях (ИЛК) - показания и протоколы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.12.2025