а) Технология. Фракционные абляционные технологии произвели революцию в области лазерной шлифовки благодаря значительному улучшению профиля безопасности, сокращению времени заживления и эффективным результатам. Фракционные устройства формируют столбцы термического повреждения, называемые микротермальными зонами (МТЗ) (включают области абляции и коагуляции), тогда как окружающая кожа остается неповрежденной.
Нетронутые фолликулярные единицы и их стволовые клетки, а также фибробласты способствуют процессам заживления. Это приводит к сокращению периода заживления и снижению частоты неблагоприятных последствий.
Наиболее значимыми показателями, определяющими клиническую эффективность и заживление ран, являются процент обработанной поверхности (плотность), диаметр МТЗ и глубина абляции. До сих пор нет исследований влияния отношения абляции к коагуляции внутри МТЗ. Например, объемы повреждения могут быть одинаковыми, но если в них различные соотношения абляции и коагуляции, то это может повлиять на заживление ран и косметические эффекты.
Большая доля абляции, по-видимому, улучшает косметический эффект, тогда как преобладание коагуляции продлевает период заживления, если она чрезмерна, однако может оказаться важной для достижения лифтинга кожи. Оптимальное соотношение абляция-коагуляция еще не выяснено. Важно отметить, что некоторые производители при расчете плотности включают окружающий коагуляционный некроз, тогда как другие учитывают только зону абляции.
Есть данные о том, что при более высоких энергиях (70 мДж) максимальная глубина абляции достигает более 1,5 мм дермы. Повторная эпителизация происходит в течение 2 дней, но ремоделирование коллагена продолжается в течение 3 мес после процедуры согласно наличию белка теплового шока (БТШ) 47, обнаруженного при гистологии. Первоначально неоколлагенез ограничивается заживляющими столбцами абляции, а затем распространяется по всей дерме примерно в течение месяца после процедуры.
В настоящее время в продаже доступны фракционные абляционные устройства с 3 типами длин волн: 2790 нм легированный эрбием:итрий-скандий-галлий-гранатовый лазер (Er:YSGG); 2940 нм Er:YAG-лазер; и 10 600 нм CO2-лазер. Изменяя параметры лазера, различные длины волн позволяют добиваться практически сопоставимых результатов. Несколько фракционных абляционных приборов оснащены различными для воздействия насадками, глубиной абляции и коагуляции, размерами пятна и формами (табл. 1). При помощи насадок можно выполнять процедуру скользящим либо штамповым движением.
б) Показания. Возможности применения фракционных устройств быстро расширяются. Несмотря на то что первоначальные разработки были направлены на замедление фотостарения, теперь эти приборы используются во многих направлениях.
При проведении глубокой фракционной дермальной абляции продемонстрировано улучшение диспигментации, телеангиэктазий и морщин. В частности, фракционная абляционная шлифовка может значительно улучшить состояние кожи при лентиго, себорейных кератозах, актинических кератозах, телеангиэктазиях, морщинах, неоднородности структуры и дряблости (рис. 1 и 2). И хотя фракционными лазерами можно добиться результатов, близких к традиционным пилингам, они неспособны поддерживать ту же степень улучшения при коррекции морщин.
Рисунок 1. 73-летняя женщина с сильным фотоповреждением, статическими морщинами и дряблой кожей лица до лечения (слева). Через 4 мес после одной процедуры с применением фракционного СО2-лазера. Обратите внимание на коррекцию лентиго, мимических морщин и обвисших щек (справа)
Рисунок 2. Пациентка с тяжелой диспигментацией и статическими морщинами до лечения (слева). Обратите внимание на практически полное устранение лентиго и существенное улучшение морщин, особенно околоротовой области, после фракционного лечения СО2-лазером (справа)
Оказывается, со временем результат сокращения морщин после фракционной шлифовки ослабевает. То же самое можно сказать и о коррекции дисхромии. Несмотря на это, было доказано, что можно безопасно комбинировать несколько лазеров в одном сеансе лечения с фракционными абляционными лазерами, что приводит к более выраженному и продолжительному результату. Наш метод состоит в первоначальном воздействии на сосудистые изменения специальным сосудистым лазером, например импульсным лазером на красителях с длиной волны 595 нм или прибором, излучающим интенсивный импульсный свет (ИИС).
Затем обрабатываются отдельные коричневые пятна (лентиго, себорейные кератозы) лазером с модуляцией добротности (ЛМД) (александрит или рубин) и/или прибором ИИС, обеспечивающим покрытие 100% поверхности эпидермиса. Затем используется импульсный СО2-лазер для обработки верхних и нижних линий губ, а далее — прицельная коррекция импульсным Er:YAG-лазером. В заключение все лицо, а иногда шея и грудь, обрабатываются фракционным СО2-лазером. В качестве альтернативы для шеи и грудной клетки можно использовать ИИС.
Эта последовательность действий приводится не для того, чтобы предложить каждому лечить своих пациентов столь агрессивно, а скорее, показать совместимость поэтапных обработок с применением различных лазерных излучателей с фракционным режимом лазерного излучения. По сути, огромным преимуществом фракционных лазеров являются меньший риск осложнений, таких как инфекция и отсроченная гипопигментация, в сочетании с более быстрыми периодами заживления. Кроме того, снижен риск образования рубцов, особенно вдали от лица. До появления фракционной технологии сплошная шлифовка шеи и грудной клетки лазерами СО2 и Er:YAG была запрещена, за исключением очень щадящего поверхностного воздействия.
Еще одним важным показанием к абляционному фракционному пилингу служит лечение рубцов. Примечательно, что фракционная шлифовка способна улучшать как атрофические, так и гипертрофические рубцы. Как показывает опыт, рубцы, видимо, подвержены воздействию при более низкой плотности (<35%) и повышенной глубине (>500 мкм) параметров обработки. Пока ни одно исследование не подтвердило этого предположения.
Рубцы после акне, в частности, представляют трудную задачу для лазерного хирурга и вызывают у пациента сильный психологический дискомфорт. Небольшие прямоугольные и закругленные рубцы, как правило, хорошо отвечают на лечение абляционным фракционным лазером. Обычно закругленные рубцы легко удаляются, если рубец сглаживается и исчезает при его натяжении между пальцами. Колотые или плохо реагирующие на монотерапию лазером рубцы могут потребовать проведения дополнительных манипуляций, таких как подрезание, удаление панчем, введение филеров или химической реконструкции шрамов кожи трихлоруксусной кислотой (CROSS-TCA). В первом исследовании фракционной лазерной шлифовки рубцов после акне наблюдалось клиническое улучшение у 23 из 25 пациентов через 3 мес.
Пациентам выполнялось от 1 до 3 процедур в мес при уровнях энергии от 20 до 100 мДж и суммарной плотности от 600 до 1600 МТЗ/см2. Серьезных осложнений не отмечалось. Кроме того, у пациентов улучшился внешний вид в целом, включая диспигментации и морщины. Фракционными абляционными лазерами можно безопасно лечить рубцы даже у пациентов с более темными фототипами, учитывая сниженный риск ПВГ по сравнению со сплошной абляцией (рис. 3).
Рисунок 3. Мужчина с IV типом кожи и тяжелыми атрофическими рубцами после акне до лечения (слева). Значительное улучшение рубцов без признаков поствоспалительной гиперпигментации (справа)
Лечение хирургических и травматических рубцов также показало многообещающие результаты при применении абляционной фракционной технологии (рис. 4). Не только уменьшились косметические дефекты, но и произошло функциональное улучшение эластичности и подвижности благодаря фракционным абляционным лазерам. В некоторых случаях объем движений увеличивается почти мгновенно. Механизм, посредством которого это происходит, не ясен, но, очевидно, объясняется физическим удалением части рубцовой ткани. Со временем рубцовая ткань заменяется коллагеном III типа, который также определяет долговременное улучшение функции и косметический эффект.
Рисунок 4. 7-летняя девочка с травматическими шрамами на лице перед лазерным лечением (вверху слева). Прогрессивное улучшение после двух процедур с применением фракционного СО2-лазера. Значительное улучшение рубцов через 1 год после первоначального несчастного случая (внизу справа)
К новым показаниям для применения фракционной абляции относится удаление татуировки. Традиционно удаление татуировки выполнялось при помощи ЛМД и/или пикосекундных лазеров. Добавление абляционных фракционных лазеров после лечения ЛМД может облегчить удаление татуировок благодаря физическому удалению некоторых пигментов, а также трансэпидермальной экструзии пигмента через абляционные каналы. В случае аллергической реакции на пигмент татуировки можно использовать абляционный СО2-лазер вместо ЛМД и/или пикосекундного лазера, чтобы избежать любых системных реакций от попадания татуировочных чернил в кровоток. Этот метод может оказаться альтернативным для устранения пигментов татуировки, которые трудно выводить, используя широко доступные ЛМД и пикосекундные лазеры.
Использование абляционных фракционных лазеров в сочетании с ЛМД и пикосекундными лазерами обеспечивает иной механизм удаления пигмента и меньшую вероятность гипопигментации, поскольку они не нацелены на меланин и способствуют миграции меланоцитов в процессе заживления ран. Другим преимуществом является то, что фракционный абляционный лазер будет корректировать любые рубцы, обусловленные действием ЛМД.
Существует множество перспективных направлений применения фракционных абляционных лазеров, таких как лечение сирингом, стрий, рино-фим, актинического хейлита, регрессирующих инфантильных гемангиом и восстановления пигмента при отсроченной гипопигментации после сплошной абляции. Репигментация, возможно, происходит путем возобновления стимуляции меланоцитов, но это еще предстоит исследовать. Использование фракционных абляционных лазеров для лечения предраковых и злокачественных новообразований ограничено физическими принципами метода, поскольку обрабатывается менее 100% поверхности кожи. Более перспективным подходом к терапии рака кожи является использование фракционных абляционных приборов для усиления доставки лекарств, таких как аминолевулиновая кислота [метил-5-аминолевулинат (МАЛ) или 5-аминолевулинат (ALA)] при фотодинамическом лечении.
Доставка лекарств посредством фракционной абляции — новая привлекательная область применения, ведь так можно поставлять практически любой препарат. Единственно возможными ограничениями будут растворимость и размеры молекул лекарственного вещества.
в) Подбор пациента. Правильный отбор пациента — ключевой аспект успешного проведения процедуры пилинга. Оценка пациентов, которые раздумывают над фракционными абляционными процедурами, очень похожа на оценку тех, кто нуждается в полностью абляционных процедурах. Тем не менее существует большая вариабельность типов кожи, возраста и участков тела, которые можно лечить при помощи фракционных абляционных лазеров. В отличие от традиционной абляции ими можно воздействовать на любой фототип кожи. Тем не менее V-VI типы кожи следует лечить осторожно при настройках малой плотности, чтобы снизить риск пигментных осложнений.
г) Периоперационное ведение и анестезия. Стандартная профилактика противовирусными и антибактериальными препаратами до лечения фракционными лазерами не показана. Однако ее можно рассматривать в некоторых случаях для пациентов с высокими рисками осложнений. Противогерпетический препарат, такой как валацикловир, начинают принимать в день процедуры и продолжают в течение недели. Для профилактики обычно назначают пенициллины, макролиды или тетрациклины, как, например, миноциклин. Их назначают по той же схеме, что и противовирусные препараты. Мы используем миноциклин, потому что он практически всегда перекрывает виды стафилококка в составе нормальной микрофлоры — две наиболее распространенные группы бактерий, выделяемые из медленно заживающих ран.
Для профилактики вторичной кандидозной или грибковой инфекции можно назначать противогрибковые средства, такие как флуконазол. Однако это в большей степени зависит от анамнеза пациента и не относится к стандартам ведения.
Боль купируется местными анестетиками, например кремом с лидокаином или прилокаином, которые наносят за 1 ч до процедуры. Такое обезболивание может быть эффективным только при низких, минимально агрессивных параметрах лечения. Дополнительную анестезию можно выполнить путем блокады надглазничного, подглазничного, назального и подбородочного нервов непосредственно перед процедурой. Может возникнуть необходимость в местной инфильтрации преаурикулярной области, а также других областей, не охваченных нервными блокадами, которые часто очень болезненны даже после вышеописанной анестезии. Кроме того, можно использовать внутримышечные нестероидные противовоспалительные средства или пероральные анксиолитики.
Внутривенная седация создает наиболее комфортные условия как для лазерного хирурга, так и для пациента. Крайне важно качественно мониторировать пациентов под действием психотропных системных препаратов и заранее подготовить средства для их транспортировки. Охлаждение воздухом во время процедуры помогает обеспечить максимальный комфорт. Послеоперационная боль обычно незначительная, напоминающая ощущения при умеренном солнечном ожоге. Поэтому любое усиление боли после процедуры должно насторожить в отношении инфекции, которую необходимо немедленно исключить.
После процедуры пациентам следует прикладывать примочки с разведенным уксусом в течение нескольких часов, затем накладывать на серозное отделяемое и корки, которые могут сохраняться до 3 дней, вазелиновую мазь (рис. 5). Крайне важно избегать солнца и защищаться от его воздействия для минимизации риска ПВГ.
Рисунок 5. Типичный процесс заживления, наблюдаемый у пациентки после фракционной шлифовки СО2-лазером. Через 4 дня после процедуры (вверху справа), через 8 дней после процедуры (внизу слева), через 3 нед после процедуры (нижняя средняя) и через 4 нед после процедуры (внизу справа). Обратите внимание, что корки разрешились к 4-му дню, а эритему можно легко скрывать под макияжем в течение 1 нед
д) Осложнения. Основным преимуществом фракционной абляционной шлифовки по сравнению с полной абляцией является более благоприятный профиль безопасности. Самое важное — это низкий риск образования рубцов и отсроченной гипопигментации. Снижение риска рубцевания также относится и к другим областям тела, таким как шея, грудь, спина и конечности, которые ранее нельзя было лечить полностью абляционными лазерами. Тем не менее в литературе описаны несколько случаев образования рубцов и эктропиона.
Рубцы после фракционных абляционных лазеров практически всегда являются следствием применения неправильной техники или превышения настроек энергии и плотности (рис. 6). Важно минимизировать объемный нагрев, выдержав промежуток времени между проходами для достаточного охлаждения кожи. Это особенно важно при лечении небольших анатомических областей.
Рисунок 6. Рубцы в результате фракционного лечения СО2-лазером из-за превышения настроек энергии и плотности
Как ни странно, для устранения рубцов можно использовать тот же лазер, который их вызвал, только при правильных настройках.
Поражение кожи вирусом простого герпеса (ВПГ) наблюдается редко и обычно развивается в течение первой недели после лечения. Крайне важно для специалиста, выполняющего процедуру, распознавать и качественно лечить инфекцию ВПГ, чтобы избежать медленного заживления ран и рубцевания. Пациентов с активными проявлениями ВПГ-инфекции в день процедуры не следует лечить, чтобы исключить ее распространение. Сообщалось о послеоперационных инфекциях, вызванных бактериями родов Staphylococcus, Pseudomonas и Klebsiella. Любое усиление боли, покраснение, эрозии или корки обычно являются признаками инфекции.
Следует информировать пациентов с более темным фототипом о том, что они подвержены высокому риску развития поствоспалительной гиперпигментации (рис. 7). Такие пациенты могут обрабатывать кожу бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) или другими отбеливающими средствами после процедуры. Предварительная обработка отбеливающими средствами оказалась неэффективной для профилактики гиперпигментаций. Однако использование высокопотентной местной стероидной мази с минимальным содержанием консервантов и/или стабилизаторов дважды в сутки в течение 2 дней до и 2 дней после процедуры может оказаться эффективным в снижении заболеваемости ВПГ за счет блокировки воспалительного каскада. Необходимо избегать солнца и защищаться от него в течение нескольких недель до и после процедуры.
Рисунок 7. А. Поствоспалительная гиперпигментация у пациентки с IV фототипом в результате фракционной шлифовки СО2-лазером. B. Выраженное улучшение гиперпигментации после нескольких курсов отбеливающими средствами и процедур обработки интенсивным импульсным светом
К другим незначительным осложнениям относятся обострения акне или образование милиумов. Комедоногенные мази могут способствовать их возникновению. Поэтому следует прекратить пользоваться такими средствами и заменить их легкими увлажняющими кремами после полной эпителизации, обычно на 3-й или 4-й день после пилинга. Существует также мнение, что термическое повреждение фолликулярных отверстий и протоков сальных желез изменяет созревание эпидермиса, что приводит к закупорке отверстий желез, последующему образованию милиумов и обострению акне.
е) Резюме. Нехирургическая шлифовка преобразовалась благодаря появлению фракционной абляционной технологии. Несмотря на то что ее результаты уступают результатам сплошной абляции, фракционная абляционная технология получила значительный приоритет по отношению к полностью абляционным процедурам ввиду более благоприятного профиля побочных эффектов, сокращения срока восстановления и общей эффективности. Эти свойства внушают энтузиазм в отношении исследования новых показаний для применения фракционной абляции кожи, а возможно, и других органов.
