Коррекция морщин фракционным фототермолизом - показания и протоколы
В 2003 г. была представлена инновационная концепция фракционного фототермолиза (ФФ), а в 2004 г. была разработана оригинальная прототипная ФФ-установка. При этом методе образуются небольшие столбцы термического повреждения, известные как микротермические зоны (МТЗ), из-за энергии, доставляемой пиксилированным способом на кожу. Такое фракционное излучение света отличается от традиционного абляционного шлифования, при котором обрабатывается равномерный участок эпидермиса и дермы плоским, нефракционированным лучом.
При применении этих первоначальных прототипов глубоких слоев эпидермиса и дермы в отдельных МТЗ стали некротическими, без вапоризации, а роговой слой гистологически оставался неповрежденным. Шлифование этими фракционными устройствами было названо неаблятивным и могло быть проведено при использовании только тех длин волн, которые умеренно поглощаются водой (1410, 1440, 1540, 1550 нм). Поскольку ФФ создает микроскопические зоны термического повреждения, окружающие островки нормальной ткани служат резервуаром для повторной эпителизации.
Гистологические исследования продемонстрировали полное заживление эпидермиса, которое произошло в течение первых 24 ч после процедуры. Это быстрое восстановление эпителиального барьера уменьшило риск инфекций, эритемы, изменений в пигментации и других осложнений, часто ассоциируемых с абляционными процедурами шлифования. Несмотря на то что результаты были намного лучше, чем при использовании нефракционированных неаблятивных технологий, для достижения эффекта потребовалось многократное лечение, обычно в диапазоне от пяти до 7 сеансов.
Эффективность фракционного неаблативного фототермолиза для лечения фотоповрежденной кожи лица была впервые продемонстрирована в 2005 г.. В этом исследовании 12 пациентов с морщинами лица подверглись обработке лазером первого поколения с использованием потоков от 6 до 20 Дж с интервалами от 1 до 4 нед с плотностью от 2000 до 3000 МТЗ/см2. Каждому участнику выполнялось в среднем от 4 до 5 сеансов, а затем оценивалось улучшения текстуры, дисхромии и уменьшение морщин на лице, шее и груди.
Значительные улучшения были отмечены при всех клинических параметрах, и гистологически было подтверждено образование нового коллагена. Побочные эффекты были минимальными и ограничивались послеоперационной эритемой и легким отеком, которые регрессировали в течение нескольких дней.
В последующем исследовании была продемонстрирована долгосрочная эффективность фракционного неаблятивного фототермолиза при лечении фотоповреждений, морщин и диспигментаций как на лице, так и вне лица. 50 пациентов (типы кожи I—III по Фицпатрику) получали лазерное лечение, состоящее из 3 последовательных сеансов (2000 МТЗ/см2 при 8 мДж для лицевых областей, 1500-2000 МТЗ/см2 при 8 мДж для областей вне лица, Fraxel 750 SR), с интервалом от 3 до 4 нед. Два врача слепым методом оценили клинические улучшения с помощью 3-балльной шкалы. Исследователи сообщили о среднем улучшении на 2,23, 2,10 и 1,96 баллов через 3, 6 и 9 мес после лечения соответственно.
Аналогичные результаты наблюдались для областей вне лица, со средним улучшением на 1,85, 1,81 и 1,70 баллов через 3, 6 и 9 мес после лечения соответственно. Общее улучшение от 51 до 75% было отмечено у 73 (лицо) и 55% (вне лица) пациентов через 9 мес после лечения. Побочные эффекты были незначительными и недлительными. Авторы пришли к выводу, что ФФ является безопасным и эффективным методом лечения фотоповреждений лица и вне лица, морщин и диспигментаций с благоприятной реабилитацией и профилем побочных эффектов
Было проведено ретроспективное исследование для сравнения фракционных аблятивных и фракционных неаблятивных лазерных систем. Алайлан (Alajlan) и соавт. обследовали пациентов с рубцами от акне и типами кожи по Фицпатрику от III до V. В исследование было включено 82 пациента, 45 из которых было проведено в среднем по 5 сеансов неаблятивного фракционного лазерного лечения (1550 нм), а 37 пациентов лечили в среднем 2 раза абляционным фракционным СО2-лазером. Средняя плотность лазерного излучения, плотности потока энергии и время наблюдения после лечения для неаблятивной и абля-тивной групп составили 2,87 кДж/см2 и 125 мДж/см2, 17% и 30%, 1 и 2 мес соответственно.
Авторы отметили, что оба метода лечения были эффективны при лечении рубцов от акне на этнической коже с хорошими показателями удовлетворенности пациентов и высокой степенью безопасности. Одним из побочных эффектов, о которых сообщалось, была поствоспалительная гиперпигментация; ее тяжесть и частота возникновения уменьшились после начала применения местного отбеливающего состава с бензол-1,4-диолом (Гидрохиноном) в концентрации от 4 до 6% в сочетании с изотретиноином (Ретиноевой кислотой), гликолевой кислотой или койевой кислотой в течение 6-8 нед, начиная с 1-й недели после лечения лазером. Один интересный вывод, упомянутый в исследовании, заключался в улучшении размера пор после лечения неаблятивным фракционным лазером.
Исследователи пришли к выводу, что у пациентов, получавших процедуры неаблятивным фракционным лазером, было значительно меньше ухудшений, в то время как удовлетворенность пациентов была сопоставима при 2 подходах (71% для неаблятивного фракционного лазера и 65% для аблятивного фракционного CO2-лазера). Несмотря на то что анализ предполагал сопоставление этих двух систем, авторы признали, что для более точной оценки различий в эффективности между аблятивными и неаблятивными фракционными лазерами необходимы проспективные исследования. Кроме того, было отмечено, что для лечения аблятивным фракционным CO2-лазером были выбраны пациенты с более тяжелыми случаями образования рубцов после акне.
В 2009 г. Хруза (Hruza) и соавт. представили фракционное РЧ-устройство, первое нелазерное не основанное на свете устройство, способное вызвать фракционную абляцию кожи, коагуляцию и некроз с целью омоложения. Брайтман (Brightman) применил к этой технологии термин «сублятивное омоложение», поскольку она производит ограниченное разрушение эпидермиса с коагулятивными эффектами, сконцентрированными в среднем и глубоком слоях дермы. По сравнению с лазерами РЧ-энергия производит более высокий нагрев через импеданс ткани, что позволяет теплу диффундировать к более глубоким тканям. Эта технология имеет наибольшие перспективы для фракционной очистки кожи пациентов с V-VI типами кожи.
Поскольку эпидермис в основном не нарушается, фракционные РЧ снижают риск возникновения рубцов и поствоспалительной гиперпигментации у чувствительных пациентов.
Недавно введенным фракционным РЧ-устройством является Matrix RF (Syneron Medical Ltd.). Matrix RF является первым биполярным, основанным на РЧ устройством, способным доставлять аблятивную настраиваемую РЧ-энергию на кожу фракционным способом с использованием массива многоэлектродных штифтов. Хруза (Hruza) и соавт. провели фракционную РЧ-терапию с использованием разных наконечников с различными значениями энергии и уровнями охвата на брюшном участке у людей, которым планировалось проведение абдоминопластики. Еще одна группа испытуемых получила 3 процедуры на область лица с интервалом 3-4 нед.
Сразу после лечения гистологические данные выявили хорошо отграниченные зоны абляции, коагуляции, некроза и субнекроза на глубине до 450 мкм. Более высокие уровни энергии приводили к более глубоким тканевым эффектам. Субъекты, подвергавшиеся лечению, имели минимальные болевые ощущения и не имели постоянных побочных эффектов или значительных ухудшений. Оценки исследователей по улучшению текстуры кожи лица коррелировали с оценками испытуемых и составляли более 40% примерно у половины испытуемых. Результатами были удовлетворены 80% испытуемых.
Мэн (Man) и Голдберг (Goldberg) поставили цель оценить безопасность и эффективность биполярных фракционных РЧ-устройств для улучшения текстуры кожи, мелких морщин и морщин у пациентов с типом кожи V и VI по Фицпатрику. 15 пациентов получали по 3 процедуры на все лицо с помощью фракционированного биполярного РЧ-устройства (Syneron Inc., Ирвин, США) в течение 30 дней. Оценка проводилась одним и другим исследователем слепым методом при каждом обращении и через 90 дней после последнего сеанса на предмет безопасности и эффективности лечения. Авторы сообщили о статистически значимом уменьшении морщин, текстуры и мелких морщин у большинства участников исследования.
Побочные эффекты, особенно поствоспалительные гиперпигментации и гипопигментации, не наблюдались ни у одного из пациентов, что свидетельствует о том, что использование фракционных РЧ-устройств является безопасным и эффективным методом омоложения кожи для V и VI фототипов (рис. 1 и 2).
Рисунок 1. Перед обработкой тонких линий с помощью фракционного биполярного РЧ-устройства
Рисунок 2. Уменьшение мелких морщин после обработки фракционным биполярным РЧ-устройством. Обратите внимание на отсутствие пигментных изменений после обработки
Неаблятивные подходы, включая неаблятивные фракционные системы, представляют собой новейший подход к лечению фотоповрежденной кожи. Ожидаемая степень ремоделирования коллагена и уменьшение эпидермальных пигментных изменений не столь высока, как при других, более разрушительных абляционных подходах или при использовании лазеров, используемых для устранения специфического пигмента. Однако с появлением фракционных неаблятивных лазерных систем после многократных обработок было достигнуто ремоделирование кожи, сравнимое с таковым при использовании аблативных лазеров. Кроме того, многочисленны преимущества неаблятивной терапии над аблятивной лазерной шлифовкой.
У пациентов не появляются открытые раны, что уменьшает риск их заражения, диспигментацию и образование рубцов в дополнение к минимизации простоев. Одним из других значительных достижений в неаблятивном ФФ является способность лечить области вне лица, включая шею, грудную клетку, спину и конечности, которые подвержены развитию гипертрофических рубцов при лечении традиционным аблятивным или даже фракционным аблятивным подходами.
Благодаря накопленному опыту использования фракционной РЧ-технологии риск лечения пациентов с более темной кожей из-за боязни изменения пигментации после процедуры может значительно уменьшиться. В будущем стандартизованные режимы лечения, контролирующие различия в плотности потока энергии и диаметре пятна, могут произвести революцию в области лазерной терапии для лечения поверхностных фотоповреждений, а также более глубоких морщин у пациентов с любым фототипом кожи по Фицпатрику.
