Лазерный пилинг был предложен в 1980-х гг. в форме абляционной сплошной шлифовки кожи для коррекции косметических признаков старения. Хронологическое старение способствует ухудшению текстуры и тонуса кожи. Этот процесс усугубляют различные признаки фотоповреждения кожи (лентиго, морщины, неровность рельефа и телеангиэктазии), вызванные воздействием ультрафиолетового излучения в течение многих лет.
Традиционная шлифовка была впервые выполнена с использованием углекислотного (СО2) лазера с длиной волны 10 600 нм. Дальнейшее развитие методики лазерного пилинга связано с внедрением легированного эрбием лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Er:YAG) с длиной волны 2940 нм либо в виде короткоимпульсного воздействия после применения СО2-лазера, либо в виде монопроцедуры с использованием длинноимпульсного Er:YAG-лазера.
Шлифовка СО2-лазером основана на теории селективного фототермолиза. Суть селективного фототермолиза заключается в избирательном воздействии на хромофор путем подбора специфичной для него длины волны и подходящей продолжительности импульса.
Длина волны 10 600 нм предназначена для специфического воздействия на воду в качестве первичного хромофора с целью полного удаления эпидермиса и поверхностных слоев дермы. Определили, что для испарения клеток эпидермиса необходима плотность энергии 5 Дж/см2. Подаваемая энергия должна находиться в пределах времени термической реакции мишени, которое составляет менее 1 мс для клеток эпидермиса.
После периода восстановления кожа имеет более молодой вид благодаря улучшению ее структуры и цвета. Десятилетиями полностью абляционные СО2-лазеры считались золотым стандартом для пилинга кожи с целью коррекции морщин, признаков фотоповреждения и рубцов.
Эффект традиционной шлифовки носит предсказуемый и положительный характер, но проведение процедуры сопряжено с риском рубцевания, диспигментации и длительной нетрудоспособности ввиду неспецифического термического повреждения ткани после ее испарения. Поэтому были разработаны альтернативные методики для уменьшения побочных эффектов традиционных СО2- и Er:YAG-лазеров.
Появившиеся на рынке неабляционные аппараты для лазерной шлифовки были встречены вначале с большим энтузиазмом, но из-за слабо выраженного клинического эффекта интерес к ним быстро угас. Значительное развитие неабляционных технологий наблюдалось в 2004 г. благодаря внедрению фракционного фототермолиза.
При фракционном фототермолизе используется пиксельный лазерный луч для доставки энергии только к специфической фракции структур эпидермиса и дермы. Неповрежденные участки между зонами воздействия позволяют коже быстрее заживать и улучшают профиль побочных эффектов. Первым лазером, в котором использовалась эта технология, был лазер на основе эрбиевого волокна с длиной волны 1550 нм.
Хотя фракционные неабляционные приборы давали лучшие результаты по сравнению с традиционными неабляционными устройствами, результаты по-прежнему оставались менее выраженными по сравнению с абляционным пилингом и требовали проведения нескольких процедур. Это привело к разработке фракционных абляционных устройств. Клинический эффект фракционной абляционной шлифовки значительно выше эффекта применения неабляционных технологий и методов, но не позволяет достичь результатов, наблюдаемых при сплошном абляционном пилинге.
Значительное клиническое улучшение, наряду с уменьшением периода нетрудоспособности и улучшением профиля безопасности, способствовало внедрению фракционных абляционных лазеров. В данной статье на сайте будут рассмотрены показания, подбор пациентов, периоперационное ведение и анестезия, а также осложнения при использовании традиционных абляционных и фракционных абляционных лазеров.
а) Технология. Традиционная абляционная шлифовка возникла в 1980-х гг. на основе СО2-лазера длиной волны 10 600 нм. Длина волны 10 600 нм находится в дальнем инфракрасном электромагнитном спектре. Специфический хромофор для этой длины — вода. Поэтому СО2-лазеры способны к абляции кожи без учета наличия меланина или гемоглобина. Для достижения успешного пилинга кожи без риска образования рубцов степень неспецифического термического повреждения должна быть ограничена примерно 100— 150 мкм.
Этого можно достичь при потоке энергии СО2-лазера выше порога испарения кожи (5 Дж/см2) и длительности импульса короче времени термической релаксации кожи (1 мс). Потоки энергии ниже порога испарения будут вызывать только коагуляцию, а большие по длительности импульсы приведут к повышенному риску рубцевания.
Появление короткоимпульсных мощных СО2-лазеров и непрерывноволновых низкоэнергетических быстро сканирующих СО2-лазеров значительно снизило риски, наблюдавшиеся при использовании непрерывноволновых СО2-лазеров предыдущего поколения. Короткоимпульсный высокоэнергетический СО2-лазер может поставлять 500 мДж энергии за 600 мкс - 1 мс, что приводит к интенсивности в 5 Дж/см2. Такой плотности энергии можно достичь при помощи пятна в 3 мм или компьютеризированного генератора изображений, который быстро и точно размещает несколько 2,25 мм пятен различным образом.
В быстро сканирующих непрерывноволновых СО2-лазерах используются оптомеханические флэш-сканеры, подключенные к традиционным непрерывноволновым СО2-лазерам для фокусировки лучей малого диаметра, которые распределяют энергию в последовательность импульсов со временем задержки менее 1 мс, имитируя истинно импульсный лазер. В настоящее время эта технология используется немногими системами, так как требует больше технических знаний по сравнению с использованием короткоимпульсных лазеров, что вызывает опасения в отношении безопасности.
Следующим этапом развития абляционной технологии стало использование Er:YAG-лазера с длиной волны 2940 нм. Такая длина волны лучше поглощается водой из-за ее максимального приближения к пиковому поглощению воды при 2935 нм. Это позволяет добиться более точной абляции по сравнению с СО2-лазером. В то же время усиленное поглощение водой ограничивает глубину проникновения от 1 до 3 мкм на Дж/см2 и вызывает повышенную кровоточивость из-за уменьшения тепловой коагуляции кровеносных сосудов при использовании импульсов менее 500 мс.
Сравнительные исследования СО2-лазеров и короткоимпульсных (500 мс) Er:YAG-лазеров свидетельствуют, как правило, о более выраженном эффекте при использовании СО2-лазера для шлифовки кожи. Однако результаты часто очень похожи при использовании эрбиевого лазера с продолжительностью импульса в диапазоне от 6 до 10 мс, поскольку эти лазеры могут вызывать образование области неспецифического термического повреждения, похожей на получаемую при абляции СО2.
б) Показания. Основным показанием для абляционного лазерного пилинга является фотостарение. Оно включает статические морщины, неровности поверхности кожи, телеангиэктазии и лентиго. К другим признакам относят образование рубцов, актинический хейлит, актинические кератозы, себорейные кератозы, доброкачественные эпидермальные новообразования (бородавки, гиперплазию сальных желез, эпидермальные невусы и т.п.) и ринофиму.
При внедрении фракционной абляции сплошная абляция всей поверхности кожи полностью исчезла из-за длительного периода нетрудоспособности и профиля безопасности с высоким риском. Тем не менее она все еще находит свое применение в лечении глубоких статических периорбитальных и периоральных морщин (рис. 1), а также доброкачественных новообразований эпидермиса и ринофимы (рис. 2), которые особенно трудно скорректировать при помощи фракционных устройств.
Рисунок 1. Пациентка с глубокими статическими пери-оральными морщинами до процедуры (вверху). Выраженное уменьшение периоральных морщин после лазерной шлифовки СO2 (внизу)
Рисунок 2. Пациентка с умеренной ринофимой до процедуры (слева). Результат после традиционной шлифовки (справа)
Предраковые образования и поверхностный рак кожи также более эффективно лечатся сплошной абляцией, поскольку фракционная абляция теоретически может воздействовать только на часть пораженной кожи.
в) Подбор пациента. Крайне важно тщательно оценивать пациентов до начала лечения. У идеальных пациентов ожидания относительно косметических результатов реалистичны и имеется четкое понимание сроков, необходимых для реабилитации. Также они должны осознавать возможность развития побочных эффектов, связанных с традиционной абляцией всей поверхности кожи. Пациенты с I—III типом кожи по Фицпатрику наиболее подвержены риску формирования гипопигментации после полной и даже частичной абляции, поскольку их меланоциты наименее активны и располагаются менее плотно.
Несмотря на то что при IV-VI типах кожи может развиваться относительная гипопигментация, они подвержены намного более высокому риску развития характерной поствоспалительной гиперпигментации (ПВГ). Проведение традиционной абляции не рекомендуется пациентам с темными фототипами, за исключением случаев, когда врач очень хорошо разбирается в лазерах и заживлении ран.
Для отбора подходящих пациентов очень важны полноценные клинические данные. Следует с осторожностью проводить процедуры пациентам с келоидными рубцами в анамнезе, так как лазерный пилинг может спровоцировать их образование. Применение изотретиноина незадолго до или одновременно с лазерными процедурами является относительным противопоказанием, поскольку отмечалось формирование рубцов при его сочетании с воздействием лазерного излучения, дермабразией и химическим пилингом.
И хотя показано, что изотретиноин не влияет на синтез коллагена и заживление, будет разумным избегать плановых лазерных процедур после его недавнего применения. Точный период выведения изотретиноина не определен, но, по-видимому, 6 мес вполне достаточно.
Аналогично пациентам с дерматологическими заболеваниями, для которых характерен феномен Кебнера, например витилиго или псориаз, следует избегать плановых процедур, способных ухудшить их состояние.
Не следует проводить процедуры в областях с немногочисленными придатками кожи, таких как шея, грудная клетка и руки, из-за повышенного риска образования рубцов. Аналогичный риск характерен для зон, подвергавшихся ранее лучевой терапии, и также связан с утратой структур придатков кожи.
г) Периоперационное ведение и анестезия. В этом разделе будет кратко описано надлежащее ведение пациентов после традиционной абляции. Подробное описание последует в следующей отдельной статье на сайте о фракционной абляции, поскольку эти методы во многом схожи между собой.
Обычно рекомендовано применение противовирусных препаратов и антибиотиков для профилактики рецидивов герпеса и вторичных бактериальных инфекций. Могут назначаться также противогрибковые и противодрожжевые препараты, но их применение не является стандартной практикой.
Существует несколько вариантов анестезии, включая сочетание поверхностной, местной инфильтрационной, проводниковой анестезии, а также применение системных седативных и обезболивающих средств. Процедуры с применением СО2-лазеров обычно более болезненны по сравнению с короткоимпульсными Er:YAG-лазерами, тогда как длинноимпульсные Er:YAG-лазеры сопровождаются схожими по интенсивности болезненными ощущениями. Предполагают, что это обусловлено более выраженным нагреванием в ткани нервных волокон типа С, передающих болевые ощущения.
В постоперационном периоде для коррекции отеков можно назначить короткий курс пероральных или внутримышечных глюкокортикостероидов, но мы не рекомендуем этого делать вовсе, так как повышается риск послеоперационного инфицирования или подавления неоколлагеногенеза. При экссудации и шелушении кожи помогают примочки с физиологическим раствором, деионизированной водой или разбавленным белым уксусом, охлаждающие компрессы, приподнятое положение головы и использование вазелиновой мази. Эритема может сохраняться в течение нескольких месяцев. Поэтому следует подчеркнуть, что для снижения риска ПВГ необходимо избегать солнца и защищаться от него.
д) Осложнения. К наиболее серьезным осложнениям сплошной лазерной абляции относятся формирование рубцов и отсроченная гипопигментация. Отсроченная гипопигментация проявляется через 6-12 мес после процедуры. По имеющимся оценкам, это осложнение наблюдается более чем у 50% пациентов. Однако мы редко встречаем его при использовании стандартных настроек и ограничении неспецифического термического повреждения. Гипопигментация обычно возникает при более глубокой абляции, тогда как поверхностная абляция обычно приводит к гиперпигментации.
Рубцы в основном возникают из-за слишком выраженного термического некроза/неспецифического термического повреждения, чрезмерно глубокой абляции или раневой инфекции, которая увеличивает повреждение тканей сверх изначально запланированной глубины. Некоторые области особенно подвержены рубцеванию, прежде всего зоны с очень тонкой кожей: веки, шея и грудь. Шея особенно уязвима и не должна подвергаться сплошной поверхностной шлифовке, так как даже один проход завершался рубцеванием в 10% случаев при небольшом пилотном исследовании. Другие осложнения, включая инфекцию, акнеформную сыпь и экзематозный дерматит, обычно разрешаются сами по себе и регрессируют при надлежащем уходе.
