Опасные и безопасные зоны лица для аблативного лазера
Лазер - наиболее точный и мощный инструмент, применяемый в процедурах омоложения лица. Посредством селективного фототермолиза лазер способен работать с целевыми хромофорами в тканях в зависимости от их длины волны поглощения (например, гемоглобин, вода, меланин). Когда в 1964 г. начали применять углекислотный лазер непрерывного излучения, энергетические параметры лазерного излучения контролировались слабо, что часто приводило к повреждениям и ожогам. С тех пор лазерные технологии и техника безопасности их применения прошли большой путь.
Импульсный (и последовавшие за ним суперимпульсный и ультраимпульсный) режим стал прорывом в обеспечении безопасности и эффективности. Эта технология использует электронные затворы, разрывающие непрерывную энергетическую волну на импульсы, и таким образом снижает температурное воздействие. Эрбиевый лазер, введенный в применение в середине 90-х годов XX века, дал возможность более селективной (в 12-18 раз) адсорбции воды по сравнению с углекислотными лазерами, причем с меньшим побочным тепловым повреждением тканей.
Важнейшим прорывом в области эффективности и безопасности лазерной медицины стала разработка фракционного лазера в 2003 г. Фракционный термолиз обеспечивает последовательную точечную вапоризацию ткани (всего, как правило, охватывается 20%), удаляя верхние слои кожи, причем термически незатронутые промежуточные участки позволяют сохранить барьерную функцию кожи и ускорить эпителизацию.
Основные положения:
• В косметологии чаще всего применяются углекислотный и эрбиевый лазеры. В обоих случаях хромофором выступает вода. Эрбиевый лазер более специфичен (в 12-18 раз), что дает меньшее рассеивание тепла и снижает сопутствующее повреждение тканей.
• Задача аблативного лазера-удалить поврежденные коллагеновые волокна или уменьшить их число, инициировать образование новых волокон, обеспечить коррекцию кожных дефектов путем выпаривания тканей и денатурации коллагена под воздействием тепла.
• Фракционный аблативный лазер создает каналы аблации с нагревом окружающих тканей до 55-62°С. Это приводит к денатурации присутствующего в тканях коллагена, запуску неоколлагенеза, эластогенеза и лифтингу кожи.
• Аблативный лазер можно применять у пациентов с любым типом кожи; тем не менее, чтобы избежать устойчивой гипо- или гиперпигментации, у пациентов с фототипом кожи III и выше по Фитцпатрику эту процедуру следует проводить чрезвычайно осторожно либо не проводить вовсе.
а) Безопасность аблативного лазера:
1. Углекислотный лазер (10600 нм):
• У углекислотных лазеров более высокий порог аблации, чем у эрбиевых, т.е. для достижения эффекта необходим больший нагрев.
• Аблация углекислотным лазером достигается при уровне облучения 5 Дж/см2; остаточная зона нагрева составляет 70-150 мкм.
• Глубина аблации зависит от количества проходов, плотности потока, продолжительности импульса и времени охлаждения между проходами.
• Поскольку при работе углекислотным лазером делают больше проходов, то в тканях остается меньше воды (целевого хромофора) для вапоризации. Это ведет к дополнительной аккумуляции тепла и повышенному риску теплового повреждения/рубцевания.
• Конечная точка проведения процедуры в большей степени зависит от определения цвета ткани (как при химическом пилинге), чем от кровоточивости.
• Фракционный углекислотный лазер создает точечные микрозоны повреждения в подлежащих тканях, не затрагивая эпидермис. Это позволяет добиться более быстрой эпителизации и ремоделирования коллагеновых волокон. С его помощью можно решить несколько задач, не подвергая пациента дополнительному риску развития пигментации. Плотность покрытия составляет от 10 до 60% за один проход в зависимости от обрабатываемой зоны.
2. Эрбиевый лазер (2950 нм):
• Излучение эрбиевого лазера направлено на тот же хромофор, что и углекислотного, - воду, но он более специфичен, вызывает меньшую диффузию тепла и теоретически обеспечивает большую безопасность.
• Аблация достигается при уровне облучения 0,5 Дж/см2, остаточная зона нагрева составляет 5-20 мкм.
• Так как эрбиевый лазер меньше нагревает ткани по сравнению с углекислотным, его эффекты ремоделирования волокон и нео-коллагенеза, а также интенсивность лифтинга кожи ниже, чем у углекислотного лазера.
• Излучение эрбиевого лазера проникает на меньшую глубину по сравнению с углекислотным и часто используется для поверхностной коррекции (эпидермальные и фотохимические повреждения, нарушения пигментации). Однако при более высокой плотности потока при многократном прохождении оно может проникать на значительную глубину и вызывать рубцевание.
• Конечная точка проведения процедуры: точечная кровоточивость сосочкового слоя дермы, кожа выглядит фрагментированной. Более высокая продолжительность импульса позволяет получить значительную степень коагуляции, подобную той, которую дает углекислотный лазер.
Рисунок 1. Опасные и безопасные зоны для аблативной лазерной шлифовки.
Рисунок 2. Обеспечение безопасности при проведении лазерной шлифовки лица/шеи.
Рисунок 3. Эстетически значимые зоны лица.
б) Анатомические особенности:
• Безопасные зоны для аблативной лазерной шлифовки (как фракционной, так и непрерывной) включают участки утолщенной дермы и достаточной перфузии: центральная часть щеки, лоб и нос (рис. 1). Для получения оптимального результата можно проходить эти участки несколько раз.
• Опасные зоны включают участки с тонкой дермой или хирургически поврежденные участки кожи (например, после круговой подтяжки лица или шеи): область шеи, верхней части груди, веки, окологлазничная область (см. рис. 1).
в) Технические особенности:
• На участки с более тонкой или ранее поврежденной кожей лазерный датчик устанавливают под наклоном, чтобы снизить уровень аблации (рис. 2). Уменьшение параметров на 30-50% позволяет избежать нагревания ткани и последующего рубцевания.
• После процедуры на лице не должно оставаться видимых границ перехода (рис. 3).
• Следует постоянно отслеживать состояние тканей: побеление/ пожелтение (углекислотный лазер), точечная кровоточивость сосочкового слоя дермы (эрбиевый лазер) являются признаками конечной точки проведения процедуры.
• Проблемные участки наиболее глубоких морщин (как правило, в периоральной области) обрабатывают точечно.
