В этой статье на сайте приводятся основные сведения о том, как вводить филлеры в мягкие ткани носа. Многие пациенты хотят исправить форму носа без хирургического вмешательства, и данная методика «инъекционной ринопластики» помогает улучшить внешний вид путем введения филлеров в мягкие ткани. Область носа богато васкуляризована, и здесь мы расскажем о безопасных инъекционных техниках, которые помогут избежать сосудистой травмы. Залог успеха - выполнять инъекции глубоко.
Ключевые слова: филлер, инъекционный препарат, нос, область носа, неинвазивная ринопластика
Рисунок 1. Сосуды носовой области. После отхождения латеральной артерии носа лицевая артерия следует вверх и называется угловой артерией. Важные ветви лицевой артерии включают латеральную артерию носа и нижнюю крыльную артерию. Парные артерии спинки носа проходят латеральнее срединной линии.
Рисунок 2. Сосуды носа, вид снизу. Нижняя крыльная артерия - это ветвь лицевой артерии, которая идет вдоль основания носа. Колумеллярная артерия отходит от нижней крыльной артерии, при открытой ринопластике она разделяется. Краевая артерия проходит поверхностнее вдоль ободка крыла носа.
Рисунок 3. Схема правильного выполнения инъекций. Чтобы избежать травмы сосуда, филлер можно вводить глубоко по срединной линии от корня до надкончикового излома. Латеральные инъекции выполняются глубоко в срединную точку между линией спинки носа и носолицевой бороздой, чтобы избежать непреднамеренной травмы артерии спинки носа и угловой артерии.
Рисунок 4. Схема неправильного выполнения инъекций. Поверхностные инъекции латеральнее срединной линии представляют опасность для артерии спинки носа. Поверхностные инъекции вдоль боковой стенки носа могут повредить угловую артерию. Поверхностные инъекции вдоль крыльной складки подвергают риску латеральную артерию носа. И наконец, поверхностные инъекции по средней линии кончика носа могут быть небезопасны для колумеллярной артерии.
Основные положения максимально безопасного введения филлеров в области носа:
• Рекомендуется использовать филлеры на основе гиалуроновой кислоты, так как их можно расщепить гиалуронидазой. Используйте менее гидрофильные филлеры, чтобы предотвратить отсроченный отек.
• Вводите препарат малыми порциями, массируйте место введения после каждой инъекции.
• Используйте метод серийных проколов в области кончика и крыльев носа.
• Всегда вводите филлер глубоко и выше складки крыла носа, направляя иглу латерально. Никогда не вводите филлер в область крыльной складки, так как под ней проходит латеральная артерия носа (рис. 1-4).
• По срединной линии инъекции нужно делать глубоко, чтобы не повредить поверхностные сосуды (см. рис. 4).
• Внутренний носовой клапан можно расширить небольшими глубокими инъекциями в области середины свода.
• Не вводите филлеры в ободок крыла и боковую стенку носа, так как сосуды здесь располагаются поверхностно (см. рис. 4).
• При выполнении инъекций в области артерии спинки носа и угловой артерии прижимайте эти сосуды.
• Будьте осторожны с пациентами, у которых раньше выполнялась ринопластика, так как из-за рубцевания у них сдвинуты анатомические плоскости.
Рисунок 5. Нос, вид спереди и поперечное сечение, показаны слои тканей носа (от поверхностного вглубь) в центре свода: эпидермис, дерма, подкожная клетчатка, мышца, рыхлая соединительная ткань и надхрящница. Заметьте, что артерии спинки носа проходят латеральнее срединной линии, поэтому медиана носа - это безопасная область для инъекций, от глабеллы до надкончикового излома.
Рисунок 6. Нос, вид сбоку и сагиттальное сечение, показаны слои тканей носа (от поверхностного вглубь) в центре свода: эпидермис, дерма, подкожная клетчатка, мышца, рыхлая соединительная ткань и надхрящница.
Рисунок 7. Сосудистая анатомия области носа и окологлазной области. В этой зоне возможны несколько потенциальных путей ретроградной эмболии в глазные сосуды, включая угловую артерию и артерию спинки носа. Поверхностные инъекции в кончик носа и крыльную складку могут привести к ишемии кончика, крыльев, боковых стенок, спинки носа и области между крылом носа и щекой.
а) Безопасность в области носа:
• В строении носа выделяют следующие слои: эпидермис, дерма, подкожная клетчатка, мышца, фасция, рыхлая соединительная ткань, надхрящница/надкостница и хрящ/кость (рис. 5, 6).
• Сосуды носа проходят поверхностно под дермой. Инъекции следует выполнять глубже в мышечно-апоневротические слои.
• Не вводите филлеры поверхностно в крыльную складку или кончик носа (см. рис. 4).
• Инъекции в области носа - основная причина некроза тканей. Это вторая по частоте область, инъекции в которой приводят к потере зрения (рис. 7).
б) Анатомические особенности области носа:
1. Мышцы:
Носовая мышца:
• Берет начало от верхней челюсти.
• Место прикрепления - носовая кость.
• Поперечная часть сжимает ноздри, а крыльная часть растягивает ноздри.
Мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа:
• Берет начало от носовой кости.
• Место прикрепления - ноздря и верхняя губа.
• Растягивает ноздри, поднимает верхнюю губу.
Мышца, опускающая перегородку носа:
• Берет начало от верхней челюсти.
• Место прикрепления - перегородка носа.
• Опускает перегородку носа.
2. Сосуды:
Рисунок 8. Подкожная клетчатка (е) удалена; видно, как лицевая артерия (а) проходит по носогубной складке: иногда в пределах мышцы, но в основном в плоскости между мышцей и подкожной клетчаткой. Артерия становится поверхностной (b) в верхней трети носогубной складки и подвержена риску при выполнении поверхностных инъекций. Показан переход лицевой артерии в угловую артерию (с) и ее анастомоз с артерией спинки носа (d). Заметьте, что лицевая артерия проходит примерно на 1,5 см латеральнее комиссуры рта.
Лицевая артерия:
• Часть артерии от комиссуры рта до основания крыла носа называется лицевой артерией; она располагается вдоль носогубной складки. Проходит примерно на 1,5 см латеральнее комиссуры.
• У крыльев носа лицевая артерия становится поверхностной и отдает нижнюю крыльную артерию и латеральную артерию носа (см. рис. 1, 8). Выше крыльев носа она называется угловой артерией, идет по направлению к внутреннему кантусу и соединяется с системой артерии спинки носа.
• Лицевая артерия находится примерно на 3,2 мм латеральнее самой латеральной точки крыла носа.
Нижняя крыльная артерия и латеральная артерия носа:
• Нижняя крыльная артерия проходит вдоль нижнего края ноздрей, а латеральная артерия носа проходит подкожно в глубине крыльной складки над нижним краем бокового хряща (см. рис. 2).
Краевая артерия:
• Проходит над нижним боковым хрящом и начинается от латеральной артерии носа или лицевой артерии.
Артерия спинки носа:
• Выходит у медиального края глазницы и следует вдоль спинки носа, кровоснабжает кончик носа (см. рис. 5).
• Ветвь глазной артерии.
Рисунок 9. Женщина 36 лет с искривлением соединения кончика и крыла носа справа и чрезмерно заостренным кончиком носа после восьми предшествующих процедур ринопластики (а). Было введено 0,1 мл филлера Juvederm Voluma (Allergan, Inc.) в соединение кончика и крыла носа справа и 0,2 мл в надкончиковый излом и соединение кончика и крыла носа слева. Через 6 дней после процедуры появились признаки некроза тканей (b). Пациентке была введена гиалуронидаза (30 ЕД в три инъекции с 10-минутными интервалами в 2% растворе лидокаина) в кончик, крылья, спинку, боковые стенки носа; были назначены ацетилсалициловая кислота в дозе 81 мг в день, каждые 8 часов - аппликации нитроглицериновой мази местно. Пациентке были проведены 12 процедур гипербарической оксигенации. (с) Фото через 8 дней после первичного введения филлера с максимальным объемом некроза тканей. Та же пациентка через полгода (d) после первоначальной инъекции и затем после инъекции 0,1 мл Juvederm Refine в соединение кончика и крыла носа справа и 0,05 мл в соединение кончика и крыла носа слева в течение курса из двух процедур с месячным интервалом (е). Причиной осложнения могла быть как плотность введенного материала, так и его количество.
в) Сосудистые опасные зоны, клиническое значение:
• Подкожное сосудистое сплетение - важная структура кончика носа; крупные кожные артерии и вены носа здесь располагаются поверхностнее носовых мышц (слоя SMAS).
• Поверхностные инъекции в кончик носа и крыльную складку могут привести к некрозу кончика и крыльев носа соответственно (рис. 9).
• Сосуды спинки, кончика и боковых стенок носа анастомозируют с ветвями глазной артерии. Любая интраваскулярная инъекция здесь может привести к ретроградной миграции филлера, что может закончиться слепотой или ишемией внутренних структур глаза (см. рис. 7).
• Латеральные инъекции следует выполнять глубоко, на 3 мм выше крыльной борозды.
• Инъекции по средней линии кончика и спинки носа следует выполнять в плоскость над надхрящницей/надкостницей.
