Существует множество методов лечения гипергидроза, и выбор должен быть основан на потребностях пациента с учетом таких показателей, как возраст и состояние здоровья, локализация, распространенность и степень тяжести гипергидроза, профессия и образ жизни, а также социально-экономические факторы, в частности стоимость различных методов и страховое покрытие (табл. 5).
В качестве терапии первой линии используются дезодоранты, которые снижают секрецию пота за счет закупорки выводных протоков экзокринных желез частицами солей. Средства, отпускаемые без рецепта, очень редко оказываются эффективными при тяжелой степени заболевания (3 или 4 балла по шкале HDSS). У некоторых пациентов лучший результат достигается с помощью более современных безрецептурных препаратов, содержащих комплексные соли циркония и алюминия.
Рецептурные средства, содержащие высокие концентрации солей металлов, обычно хлорида алюминия, могут быть эффективнее безрецептурных. Но эффективность этих средств ограничена, часто отмечаются побочные эффекты в виде раздражения кожи, эритемы, сухости и зуда. В настоящее время ведутся исследования некоторых наружных антихолинергических препаратов и могут предложить к рассмотрению дополнительные варианты местного применения.
Системных препаратов для лечения гипергидроза, одобренных FDA, нет, но некоторые системные антихолинергические средства, например гликопирролат, атропин или оксибутинин, обеспечивают генерализованную блокаду ацетилхолина и широко используются в клинической практике (табл. 6). Самое масштабное клиническое исследование антихолинергических средств было проведено для оксибутинина.
В ходе рандомизированного плацебо-контролируемого исследования 50 пациентов ежедневно получали начальную дозу 2,5 мг, которая в течение 3 нед. возросла до 5 мг. Примерно 70% пациентов сообщили об улучшении состояния, т.е. об уменьшении подмышечного и ладонного гипергидроза, и 90% пациентов сообщили о снижении подошвенного потоотделения. Применение препарата в дозах, необходимых для уменьшения гипергидроза, часто сопровождается такими неблагоприятными явлениями, как сухость глаз, слизистой оболочки рта и задержка мочеиспускания. Кроме того, общее снижение потоотделения может быть опасным для тех, кто занимается спортом или работает в условиях повышенных температур.
Еще один метод лечения гипергидроза - ионофорез, при котором через обычную водопроводную воду пропускается постоянный ток. Механизм действия неизвестен, но, возможно, ионофорез изменяет способность пор выделять пот, или ионы, проникающие в клубочки потовых желез, физически блокируют прохождение пота. Больше всего этот метод подходит для лечения ладонного и подошвенного гипергидроза. В воду можно добавить антихолинергические препараты. Побочные эффекты относительно минимальны, но лечение длительное и утомительное, что ограничивает его применение у большинства пациентов (рис. 3).
Для хирургического удаления эккринных желез применяются локальное иссечение и липосакция или кюретаж. Результат во многом зависит от метода и, как правило, ограничен подмышечной впадиной. При ладонном гипергидрозе к более длительному улучшению по сравнению с подмышечным приводит эндоскопическая торакальная симпатэктомия, но этот метод не является общепринятым. Резекция симпатического ствола происходит в ганглиях Т2, Т3, иногда Т4.
Эффективность при лечении ладонного гипергидроза приближается к 95%, подмышечного - меньше. Нежелательные явления, связанные с хирургическими манипуляциями и анестезией, относительно редки, но главная проблема эндоскопической торакальной симпатэктомии заключается в развитии у пациентов компенсаторного гипергидроза (рис. 4). Частота случаев различна, но примерно у 60-70% пациентов возникновение и степень тяжести компенсаторного гипергидроза непредсказуемы.
Рисунок 3. Ионофорез: покрыть небольшие порезы, ссадины или повреждения кутикул вазелином, чтобы избежать ощутимого, но безопасного удара электрическим током (а, b); погрузить руки в поддоны с водопроводной водой, имеющей температуру тела, и затем использовать устройство в соответствии с инструкцией (с); перемещение рук в воде может ослабить ощущение безопасного удара током.
Рисунок 4. Компенсаторный гипергидроз после эндоскопической торакальной симпатэктомии.
Относительно новый инструмент в арсенале методов лечения подмышечного гипергидроза - аппарат для микроволнового термолиза MiraDry. Энергия сверхвысокочастотного излучения достигает подкожных тканей и избирательно воздействует на эккринные железы (в меньшей степени - на апокринные железы и волосяные фолликулы). Это связано с тем, что ткани, содержащие большое количество воды, лучше поглощают излучение. Микроволновое излучение ускоряет движение дипольных молекул, повышает температуру таких тканей и способствует разрушению клеток.
Микроволновой термолиз эффективно снижает чрезмерную выработку пота эккринными железами, а также, по оценкам пациентов, изменяет запах пота. Через 12 мес. после микроволнового термолиза у 94% пациентов по сравнению с исходным состоянием отмечалось сокращение потоотделения на 1 балл по шкале HDSS, а у 55-83% - сокращение на 2 балла. К ожидаемым побочным реакциям относятся отек, покраснение из-за вакуумного захвата, используемого в ходе процедуры, повышенная чувствительность, боль и припухлость. Эти явления обычно незначительные или умеренные и легко устраняются охлаждением с помощью льда, применением нестероидных противовоспалительных средств в течение 24 ч после процедуры и, при необходимости, обезболиванием. Реже отмечаются онемение в плече или подмышечной впадине, образование волдырей или ощущение жжения в месте воздействия, выпадение волос и временное повреждение нерва.
