а) Ботулотоксин для коррекции десневой улыбки и асимметрии губ. В молодости легкая десневая улыбка (обнажение более 2 мм верхней десны) может быть даже милой, но во взрослом возрасте часто становится причиной недовольства. В периоральной области волокна круговой мышцы рта тесно переплетены с мышцами - леваторами и депрессорами губ.
Широкая анатомическая вариабельность строения данной области обусловливает сложности ее оценки. В публикациях имеются описания многочисленных вариантов десневой улыбки, однако авторы считают, что в соответствии с мышцами-мишенями для инъекционной коррекции с помощью БоНТ-А можно выделить три ее основных типа: область пересечения LLSAN и малой скуловой мышцы; круговая мышца рта либо обе мишени инъекции.
Рисунок 1. Варианты десневой улыбки в зависимости от мышцы-мишени при введении БоНТ-А: тип «вертикального жалюзи» (не подвернутая красная кайма, укорочение кожной порции верхней губы) (а); тип «рулонной шторы» (подвернутая красная кайма, без укорочения кожной порции) (b); комбинированный тип (с).
Рисунок 2. Точки введения БоНТ-А при коррекции десневой улыбки по типу «рулонной шторы».
У некоторых пациентов десневая улыбка проявляется в виде равномерного вертикального подъема верхней губы по типу жалюзи. При этом происходит укорочение кожной порции верхней губы без уменьшения толщины красной каймы (рис. 1). В этих случаях введение небольшого количества БоНТ латеральнее основания крыльев носа в проекции LLSAN и малой скуловой мышцы способствует формированию красивого контура и положения верхней губы при спонтанной улыбке.
В других случаях чрезмерное обнажение десны при улыбке обусловлено «подворачиванием» красной каймы верхней губы, без укорочения кожной порции, по типу «рулонной шторы». В этих случаях следует проводить симметричные инъекции в глубокие волокна круговой мышцы рта, расположенные на границе красной каймы и кожной порции верхней губы (рис. 2).
Рисунок 3. Точки введения БоНТ-А при коррекции десневой улыбки комбинированного типа.
В периоральную область рекомендуется вводить микродозы БоНТ (как правило, по 1 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A или по 2 Ед AboBTX-A на точку инъекции), поскольку, в отличие от области межбровья, в данном случае цель коррекции заключается лишь в ослаблении, а не в блокаде активности мышц. При чрезмерном поднятии и подворачивании верхней губы (комбинированный тип десневой улыбки) необходимо введение БоНТ в обе упомянутые ранее области (рис. 3). Коррекцию асимметрии губ и улыбки вследствие неравномерной активности мимических мышц (например, вследствие паралича Белла) можно выполнять так же, вводя БоНТ в мышцу на непораженной стороне.
Тонкости хирургической анатомии. По-види-мому, LLSAN и малая скуловая мышца крепятся единым комплексом к скуловой дуге выше круговой мышцы рта, который находится на 1 см латеральнее основания крыльев носа, и представляют собой идеальную мишень для введения небольших доз БоНТ-А, оказывающих эффективное действие при чрезмерном укорочении верхней губы.
Кроме того, вероятно, волокна круговой мышцы рта выполняют разные функции. Появлению морщин больше способствуют поверхностные волокна, в то время как за положение губ и правильное положение зубного ряда отвечают волокна глубокой порции мышцы. Этим объясняется большая глубина инъекций при коррекции десневой улыбки по типу «рулонной шторы». Однако необходимо учесть, что после начала действия БоНТ пациент может испытывать некоторые временные (как правило, в течение 1 дня) трудности в виде ослабления смыкания губ при разговоре либо западения пищи в щечно-десневую складку во время еды, которую приходится удалять при помощи языка или зубной щетки.
б) Ботулотоксин для коррекции положения комиссур губ. Наиболее распространенное требование пациентов при эстетической коррекции лица: устранить печальный или недовольный вид из-за опущенных уголков губ. В 1998 г. чета Carruthers впервые сообщила о введении БоНТ в мышцы, опускающие углы рта. Расслабление этих мышц-депрессоров приводит не только к смягчению «морщин марионетки», но и к поднятию уголков губ в результате действия мышц-антагонистов -мышцы, поднимающей угол рта, и скуловых (большой и малой) мышц.
Рисунок 4. Идеальная длина женских губ равна расстоянию между медиальными краями радужки и в 1,618 раза больше расстояния между внутренними углами глаз.
Рисунок 5. Результат введения БоНТ-А в мышцу, опускающую угол рта, и подбородочную мышцу: красная кайма хорошо видна, длина губ (расстояние между комиссурами) соответствует расстоянию между медиальными краями зрачков. Фотографии сделаны при интенсивной мимике пациентки.
Рисунок 6. Нарушение динамического баланса: несоответствие между силой мышцы смеха и сопротивлением комиссуры, на которую она действует, часто приводит к «карикатурной ухмылке» (а); «шутовская улыбка» с избыточным обнажением зубов у пациентки в возрасте 63 лет из-за избыточного сокращения мышцы смеха.
Рисунок 7. Асимметричная улыбка вследствие паралича Белла и ее коррекция с помощью введения небольшого количества БоНТ-А в точку начала мышцы смеха и большой скуловой мышцы (а также в мышцу, опускающую нижнюю губу).
Длина красной каймы (вермилиона) красивых пропорциональных губ, т.е. расстояние между комиссурами равно расстоянию между медиальными краями радужки (рис. 4). Кроме устранения мрачного вида, восстановление нейтрального положения уголков губ в покое у взрослого пациента с помощью инъекций БоНТ усиливает привлекательность лица и приводит расстояние между комиссурами в соответствие с пропорциями золотого сечения (рис. 5). В то же время следует избегать чрезмерного ослабления большой скуловой мышцы с помощью БоНТ в попытке устранить «гусиные лапки» в верхней части щеки.
Тонкости хирургической анатомии. Мышца смеха веерообразно отходит от передней фасции жевательной мышцы и околоушной железы, затем идет в горизонтальном направлении и вплетается в модиолус угла рта. У большинства азиатских народностей модиолус фактически расположен ниже уровня комиссуры. С возрастом динамический баланс нарушается, поскольку эта мышца активно смещает мягкие ткани щеки со сниженными тонусом и эластичностью, приводя к появлению широкой улыбки с обнажением коренных зубов (рис. 6). Мышца также очень чувствительна к случайному распространению БоНТ при его введении в жевательные мышцы для уменьшения ширины нижней части лица.
Тем не менее при десневой улыбке с чрезмерным обнажением зубов у пожилых пациентов или гиперактивности контралатеральной мышцы при параличе Белла можно ослабить ее активность с помощью инъекций небольших доз БоНТ (1-2 Ед OnaBTX-A/IncoBTX-A и 3-4 Ед AboBTX-A). БоНТ водится субдермально, в точку, расположенную на 1 см ниже пересечения горизонтальной линии, проведенной от козелка до комиссуры, и вертикальной линии, проведенной вдоль переднего края жевательной мышцы (рис. 7).
