а) Этиология. Процессы возрастного старения происходят в организмах всех людей. Как правило, кожа при этом становится гладкой, относительно атрофичной, тонкой, морщинистой или дряблой. Гистологически роговой слой при этом нормален. Тем не менее эпидермис подвергается атрофии, дермо-эпидермальное соединение уплощается. Со стороны дермы также происходят изменения, включающие уменьшение толщины, потерю эластических волокон и сокращение биосинтетической способности фибробластов [1,2] (табл. 1).

В отличие от этого процесса фотостарение (иначе называемое фотоповреждением. - Прим, перев.) кожи является результатом длительного пагубного воздействия солнечного излучения. Солнечный свет делится на 3 компонента: ультрафиолетовое (УФ) излучение, видимое излучение и инфракрасное излучение, из которых наиболее важным является УФ-компонент. УФ-излучение делится на 3 группы в зависимости от длины световой волны. К ним относятся: (1) УФС (100-280 нм) - оказывает минимальное воздействие на поверхность земли, поскольку блокируется озоновым слоем; (2) УФВ (290-320 нм) - вызывает эритему, солнечные ожоги, повреждения ДНК, солнечный эластоз, гиперпигментацию и рак кожи; (3) УФА (320-400 нм) - для появления эритемы требует гораздо более высокой дозы.

Тем не менее, поскольку излучение в этом спектре более обширно и имеет большую глубину проникновения, считается, что УФА играет более значимую роль в развитии фотоповреждений кожи [2].

Клинически при фотоповреждении кожа становится грубой, покрывается тонкими морщинками, пятнами пигментации, становится желтоватой, приобретает шероховатость текстуры, на ней появляются телеангиэктазии. При гистологическом исследовании в коже выявляются значимые изменения как эпидермиса, так и дермы [3]. Толщина эпидермиса может увеличиваться (в областях гиперплазии) или уменьшаться (в областях атрофии). Эпидермальные клетки теряют полярность, со стороны кератиноцитов возникает атипия. К проявлениям со стороны дермы относятся эластоз, дегенерация коллагена и якорных фибрилл.

Кровеносные сосуды становятся расширенными и извитыми. Воздействие УФ-излучения активирует ферменты, вызывающие деградацию матрикса, включая коллагеназу. Из кератиноцитов выделяются цитокины. Кумулятивным эффектом этих изменений становится хронический воспалительный процесс в коже [1,2,4].

б) Эпидемиология. Фотостарение кожи развивается у людей всех рас и при любых типах кожи. Важную роль в этом процессе играют генетические факторы, причем различные комбинации генов определяют не только цвет кожи и волос, но и степень, в которой кожа способна защитить себя от воздействия солнечного излучения. Учитывая эти геномные различия, врач имеет возможность дифференцированно подходить к выбору наиболее подходящего и эффективного вида лечения для каждого конкретного пациента [5]. Признаки фотостарения могут появляться уже в раннем возрасте, о чем свидетельствуют эфелиды после воздействия УФ-излучения.

Тем не менее проявления фотостарения на более светлых и более темных типах кожи могут различаться. У людей с типами кожи I-III по Фитцпатрику или у представителей рас, для которых характерен более светлый цвет лица, клинические проявления фотостарения (морщины, дисхромии и желтоватый оттенок) часто могут также сопровождаться возникновением предзло-качественных и злокачественных образований кожи, включая актинический кератоз, базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак и меланому [6]. Клинические наблюдения показывают, что в сравнении с людьми с более светлыми типами кожи у людей с относительно более темной кожей (типы кожи IV—VI) с возрастом возникает меньше морщин, чем у светлокожих людей [7] (рис. 1). Биологическая основа этих наблюдений объясняется множеством описанных в литературе морфологических и физиологических различий между темной и светлой кожей. Считается, что у людей с типами кожи IV-VI по Фитцпатрику возможен целый спектр фотоповреждений, при этом в наиболее темной коже гистологические признаки изменений, вызванных воздействием солнечного излучения, будут минимальными (рис. 2).

Считается, что с клинической точки зрения проявления фотоповреждения на темной коже являются слабо заметными, выражаясь в основном в виде диффузной или очаговой гиперпигментации и шероховатости текстуры кожи. Кроме того, следует отметить, что распространенность рака кожи среди людей с выраженной пигментацией значительно ниже [8].

в) Клинические типы. Glogau [9] классифицировал фотоповреждения по тяжести, взяв за основу выраженность дегенеративных изменений в эпидермисе и дерме (табл. 2; рис. 3). Тяжесть фотоповреждений классифицируется на типы от I до IV, что соответствует легкому, умеренному, выраженному и крайне выраженному фотоповреждению. У пациентов с легким фотоповреждением часто оказываются эффективны антивозрастные средства для местного применения и средства для поверхностного химического пилинга. В то же время при умеренном и выраженном фотоповреждении часто требуется проведение пилинга на среднюю глубину, чтобы получить достаточное улучшение (табл. 3). При крайне выраженном фотоповреждении необходимо проведение пилинга на среднюю глубину или других процедур пилинга. В таких случаях также могут потребоваться аблативные процедуры шлифовки кожи в сочетании с фейслифтингом или ритидэктомией [10].

г) Терапевтические вмешательства:

1. Фотопротекция. Для профилактики фотоповреждений кожи требуется многогранный подход. В понятие фотозащиты входит максимальное предотвращение воздействия солнечного излучения за счет использования защитных элементов одежды и ежедневного применения солнцезащитных средств (табл. 3). Среди указанных способов борьбы с фотоповреждениями кожи «золотым стандартом» для защиты кожи от ультрафиолетового излучения является использование солнцезащитных средств. Изначально подобные средства были разработаны для предотвращения солнечных ожогов, вызванных УФВ. За последние 10-15 лет были разработаны средства, которые также поглощают и/или блокируют УФА-излучение. Солнцезащитные средства делятся на органические или физически блокирующие. Органические солнцезащитные средства оказывают защиту путем поглощения УФВ-излучения, УФА-излучения либо и того и другого.

К числу ингредиентов этих средств относятся октил-диметил-ПАБК (УФВ), 2-этилгексил-β-метоксициннамат (УФВ), октокрилен (УФА/УФВ), октилсалицилат (УФВ), бензофеноны (УФВ/УФА) и метилантранилат (УФА). Авобензон/оксибензон (Парсол 1789) и мексорил (бензилиденовая камфора) блокируют УФА. Мексорил является наиболее эффективным из органических солнцезащитных средств [11]. Многие солнцезащитные средства представляют собой комбинации ингредиентов, позволяющие обеспечивать максимальную фотозащиту.

К физическим средствам фотозащиты относятся оксид цинка и диоксид титана. Это наиболее эффективные солнцезащитные средства, поскольку они отражают как УФА, так и УФВ. При нанесении на кожу они придают ей белый или пепельный оттенок, который многие пациенты считают косметически неприемлемым. С учетом этого фактора были разработаны микронизированные формы средств, содержащих эти компоненты, чтобы сделать их косметически более приемлемыми. Солнцезащитные средства следует применять регулярно при подготовке к процедуре химического пилинга.

2. Ретиноиды. Ретиноиды обусловливают клеточный ответ в основном путем активации ядерных ретиноидных рецепторов [12]. Существует 2 типа ядерных рецепторов ретиноевой кислоты: рецепторы ретиноевой кислоты (RAR) и ретиноидные Х-рецепторы. Каждый тип рецептора содержит три подтипа рецепторов: альфа, бета и гамма [12, 13]. Третиноин, будучи наиболее часто применяемым ретиноидом, активирует RAR-альфа, -бета и -гамма напрямую, а также ретиноидные Х-рецепторы непрямым путем (за счет преобразования третиноина в 9-цисретиноевую кислоту) [12, 14]. С другой стороны, тазаротеновая кислота, являющаяся метаболитом тазаротена, селективно связывается с RAR-бета и -гамма и не может активировать ретиноидные Х-рецепторы за счет прямого или непрямого механизма [15].

Подобное различие активности рецепторов может объяснять разную эффективность различных ретиноидов при лечении кожных заболеваний. Ретиноиды обладают выраженной эффективностью при лечении фотоповреждений кожи, а также увеличивают глубину проникновения средств для пилинга.

В целом применение ретиноидов на коже людей разной этнической принадлежности переносится одинаково хорошо. Тем не менее ретиноидный дерматит может привести к ПВГП. Кроме того, в некоторых случаях на фоне применения ретиноидов может возникать прогрессирующая гиперпигментация без каких-либо предшествующих клинических признаков раздражения.

- Третиноин. Эффективность и безопасность третиноина при лечении фотоповреждений кожи подтверждена рядом открытых и плацебо-контролируемых исследований [13, 16-18]. Griffiths и соавт. [16] оценили эффективность различных концентраций третиноина на 100 пациентах с фотоповреждениями кожи. Участники были рандомизированы в 3 группы лечения: (1) 0,1% третиноин, (2) 0,025% третиноин или (3) крем без действующего вещества (плацебо). Применение третиноина в концентрациях 0,1 и 0,025% позволило получить статистически значимые улучшения со стороны фотоповреждений по сравнению с применением плацебо. Клинически значимых различий между двумя препаратами третиноина не наблюдалось, однако выраженность раздражения была значительно больше при применении концентрации 0,1%.

В двойном слепом исследовании, в котором изучался феномен фотоповреждения кожи, было отмечено, что в коже с признаками фотоповреждений образование коллагена I типа в сосочковом слое дермы снизилось на 56% по сравнению с кожей, которая обрабатывалась солнцезащитными средствами [19]. Стоит отметить, что в областях, где наносился третиноин в концентрации 0,1%, образование коллагена I типа увеличилось на 80%, в то время как в областях, где применялся только крем-плацебо, образование коллагена уменьшилось.

В ходе оценки эффективности третиноина при лечении гиперпигментированных поражений, появившихся на фотоповрежденной коже, которая проводилась в рамках азиатской популяции (пациенты из Китая и Японии), 45 пациентов с фотоповреждениями кожи были рандомизированы для применения либо третиноина, либо плацебо на протяжении 40 нед. [17]. На момент завершения лечения гиперпигментированные поражения на коже лица и кистей рук стали более светлыми у 90% участников группы третиноина. Аналогичная доля в группе применения плацебо составила 33%. Более того, с помощью колориметрии было показано, что в сравнении с применением плацебо третиноин позволил достичь большего осветления поражений.

Гель с микросферами третиноина в концентрации 0,1% оценивался в 6-месячном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 45 пациентов, у которых было диагностировано фотоповреждение кожи умеренной или выраженной степени. Спустя 6 мес. общая выраженность фотоповреждений при применении третиноина уменьшилась больше, чем при использовании плацебо. Касательно возникших нежелательных явлений стоит отметить, что в группе третиноина частота раздражения кожи в течение 1 мес. была больше, чем в группе плацебо. Тем не менее спустя 6 мес. более выраженными были только отслаивание и сухость кожи [20].

В долгосрочном (двухлетнем) исследовании, в котором изучалось применение смягчающего крема с содержанием третиноина 0,05%, было подтверждено положительное влияние этого вещества на клинические проявления фотостарения кожи и общую выраженность симптоматики. Кроме того, иммуногистохимический анализ показал, что спустя 12 мес. применения этого средства [21] количество С-терминального про-пептида проколлагена 1 типа в коже лица статистически значимо увеличилось. В ряде клинических испытаний с участием пациентов со всеми типами кожи была показана эффективность раствора, содержащего третиноин в концентрации 0,01% в сочетании с мехинолом в концентрации 2% в лечении солнечного лентиго [22-24].

- Тазаротен. Тазаротен — это синтетический ретиноид, опосредующий дифференциацию и пролиферацию клеток [22]. Эффективность тазаротена, являющегося пролекарством тазаротеновой кислоты, доказана при лечении фотоповреждений кожи [12, 25].

В ходе исследования, которое проводилось в течение 1 года среди 563 пациентов с фотоповреждениями кожи лица, 0,1% крем с тазаротеном наносился на одну половину лица каждого участника. На второй половине лица применялось плацебо. Все исследование проводилось в течение 24 нед. с соблюдением двойного слепого метода [26]. Затем пациенты продолжали применять тазаротен на протяжении еще 28 нед. К 24-й неделе лечение тазаротеном позволило достичь статистически значимо больших по сравнению с группой применения крема с плацебо успехов (улучшение минимум на 50% по общей оценке): уменьшения как минимум на 1 степень размеров пор, выраженности неглубоких морщин, пятнистой гиперпигментации, лентиго, эластоза, неравномерности пигментации, шероховатости. Кроме того, Kang и соавт. показали, что применение тазаротена уменьшает выраженность пятнистой гиперпигментации и неглубоких морщин, а также отметили, что подобные улучшения в целом сравнимы с эффектами, достигаемыми при применении крема с третиноином [12].

В проведенном позже исследовании в течение 16 нед. применения тазаротена Lowe и соавт. получили большее уменьшение выраженности пятнистой гиперпигментации и неглубоких морщин, чем при применении третиноина [27]. Согласно результатам гистологического исследования, тазаротен участвует в нормализации клеточных изменений, возникающих при фотоповреждении кожи, и увеличивает толщину эпидермиса [28].

- Адапален. Адапален представляет собой искусственный ретиноид, применение которого вызывает менее выраженное раздражение кожи, чем при аппликациях третиноина. Эффективность этого препарата для лечения фотоповреждений оценивалась в одном клиническом исследовании [29]. Kang и соавт. провели исследование, в ходе которого они наносили гель с содержанием адапалена 0,1 или 0,3% либо плацебо на кожу 83 пациентов европеоидного происхождения с актиническим кератозом и солнечным лентиго. Спустя 9 мес. лечения в группах применения адапалена авторы отметили уменьшение выраженности пигментации лентиго (снижение на 57,1 и 59% в группах применения адапалена в концентрациях 0,1 и 0,3% соответственно), морщин и других клинических проявлений фотоповреждения кожи. Обе формы препарата хорошо переносились пациентами.

- Ретинол. Ретинол — это полностью транс-ретинол, также известный как витамин А₁. Данное соединение является основным циркулирующим ретиноидом в человеческом организме. И хотя ретинол считается предшественником других ретиноидов, метаболические пути его физиологического и фармакологического действия все еще не до конца изучены. Ретинолы широко применяются в косметических средствах для лечения фотоповреждений кожи. В целом в США они считаются безопасными ингредиентами и активно используются в косметических и туалетных принадлежностях, чаще всего в концентрациях 0,1-1,0% [27, 28].

Kang и соавт. [29] сравнили клинические, гистологические и молекулярные реакции нормальной человеческой кожи при местном нанесении ретинола и ретиноевой кислоты. При использовании обоих этих веществ толщина эпидермиса увеличивалась. Тем не менее выраженность эритемы при применении ретинола была меньше, чем при нанесении ретиноевой кислоты. Согласно мнению авторов, эти данные согласуются с идеей о том, что ретинол может выступать в роли прогормона ретиноевой кислоты.

В двойном слепом рандомизированном исследовании по типу split-face оценивались эффекты стабилизированного увлажняющего средства, содержащего 0,1% ретинола, по сравнению с плацебо. В исследуемую группу вошли женщины с фотоповреждением кожи лица умеренной степени. Спустя 4 нед. были отмечены значимые улучшения в отношении ряда проявлений фотоповреждения кожи, и эти улучшения сохранялись в течение срока до 8 нед. [30]. В двух рандомизированных исследованиях по типу split-face Kikuchi и соавт. изучали эффекты применения кремов, содержащих 0,075 и 0,04% ретинола. Исследуемая группа состояла из японских женщин среднего возраста с фотоповреждениями кожи. Крем, содержащий 0,075% ретинола, оказался более эффективным в отношении снижения выраженности неглубоких морщин, чем его аналог с меньшей концентрацией, однако чаще вызывал раздражение кожи [31].

3. Ингибиторы тирозиназы:

- Гидрохинон. Механизм действия гидрохинона состоит в ингибировании тирозиназы и подавлении конверсии тирозина в дофамин [32, 33]. В основном этот препарат используется при лечении мелазмы и ПВГП, дисхромий на фоне фотоповреждения кожи, лентиго и эфелид. В течение длительного времени гидрохинон считается «золотым стандартом» в лечении гиперпигментаций. Обеспокоенность в отношении безопасности этого вещества в последние годы привела к прекращению его использования в косметической продукции в странах ЕС, Японии и США. Тем не менее гидрохинон по-прежнему используется в продуктах, отпускающихся по рецепту врача. Часто отбеливающие средства, в том числе гидрохинон, используются в сочетании с ретиноидами и химическими пилингами для лечения фотоповреждений кожи.

Осложнения терапии гидрохиноном могут протекать в виде острых и хронических реакций. Из острых реакций чаще всего встречаются ирритантный и аллергический дерматиты, а также ПВГП. Также гиперпигментация может возникать в самих очагах поражения и вокруг них, но обычно подобное осложнение является преходящим. При многократном нанесении гидрохинон может вызвать деструкцию меланосом - органелл меланоцитов - и некроз меланоцитов [32]. Новая фармацевтическая форма гидрохинона в концентрации 4%, сочетающегося с ретинолом в концентрации 0,15%, в которой большая часть гидрохинона и полностью весь ретинол инкапсулированы в микропористые шарики, обеспечивает постепенное высвобождение гидрохинона в кожу, что сводит выраженность раздражения кожи к минимуму [34—36].

Основным риском, связанным с длительным использованием гидрохинона, является охроноз. Данное состояние чаще всего обнаруживается у пациентов африканского происхождения, которые использовали продукты, содержащие высокие концентрации гидрохинона, в течение длительного времени [37, 38]. В США же, напротив, подобные случаи редки и в основном связаны с использованием гидрохинона в концентрации 2%. Клинически охроноз характеризуется сетчатой черноватой гиперпигментацией на коже лица и считается стойким состоянием. Автор имеет опыт лечения охроноза с применением местных препаратов, содержащих ретиноиды и кортикостероиды, в сочетании с серийным проведением поверхностных химических пилингов с использованием салициловой кислоты. Полученные результаты можно описать как умеренные или превосходные. Bellew и Alster [39] описали эффективное применение александритного лазера с модуляцией добротности (функцией Q-switch) с длиной волны 755 нм при экзогенном охронозе у двух пациентов.

- Азелаиновая кислота. Азелаиновая кислота представляет собой дикарбоновую кислоту (1,7-гептандикарбоновая кислота) естественного происхождения, при применении которой в лечении акне и нескольких заболеваний, сопровождающихся гиперпигментацией, была показана терапевтическая эффективность [40]. Это вещество оказывает минимальное воздействие на нормально пигментированную человеческую кожу, эфелиды, сенильное лентиго и невусы. Цитотоксические и антипролиферативные эффекты азелаиновой кислоты могут опосредоваться ингибированием активности митохондриальной оксидоредуктазы и синтеза ДНК. Кроме того, терапевтическое действие этой кислоты может частично основываться на нарушении синтеза тирозиназы. У пациентов с гиперчувствительностью к гидрохинону в качестве гипопигментирующего средства может использоваться азелаиновая кислота.

- Койевая кислота. Койевая кислота (5-гидрокси-2-гидроксиметил-4-пирон) является производным метаболизма микроскопических грибов, дезактивирующим тирозиназу путем хелатирования меди. Применяется в концентрациях от 2 до 4%, причем как в виде монотерапии, так и в сочетании с ретиноидами или другими косметическими продуктами, включая гликолевую кислоту. По сравнению с гидрохиноном препараты койевой кислоты обычно менее эффективны. Тем не менее они могут с успехом применяться у пациентов, не переносящих это вещество. Кроме того, койевая кислота может использоваться в качестве средства поддерживающей терапии для лечения гиперпигментации в течение 4-6 мес. после курса лечения гидрохиноном. Тем не менее при наличии чувствительности применение койевой кислоты может вызывать контактный дерматит [41-43].

4. Другие ингибиторы тирозиназы. Беспокойство по поводу безопасности гидрохинона побудило к поиску альтернативных ингибиторов тирозиназы. Недавно проводились активные исследования веществ, в основном имеющих естественное происхождение, таких как фенолы, бензальдегид и бензоатные производные, а также длинноцепочечные липиды и стероиды [65-67]. У ряда данных соединений выявлена высокая активность в условиях in vitro, а некоторые из них также были успешно испытаны в небольших клинических исследованиях.

Обнаружено, что эллаговая кислота, являющаяся полифенолом, выделяемым из гранатов и садовых ягод, уменьшает выраженность проявлений фотоповреждения кожи в условиях in vitro и в значительной степени сокращает выраженность пигментации у пациентов с мелазмой [68, 69]. В последнем исследовании были получены результаты, которые оказались схожи с данными, полученными в отношении гликозилированного гидрохинона, арбутина. Применение сериновых протеаз, полученных из соевых бобов, позволило в значительной степени уменьшить выраженность пятнистой пигментации, тусклости, неглубоких морщин, а также улучшить общую текстуру и тон кожи и в целом улучшить внешний вид пациентов, применявших новый увлажнитель на основе сои. В группу сравнения входили пациенты, которые наносили на кожу только кремовую основу [70].

Согласно имеющимся данным, ниацинамид позволяет улучшить внешний вид и эластичность стареющей кожи [71]. Он применялся в концентрации 4% в составе косметического средства и показал сравнительно более высокую эффективность относительно плацебо в плане уменьшения выраженности периорбитальных морщин [72].

4. Витамин С. Показано, что аскорбиновая кислота (витамин С) защищает кожу от солнечных ожогов, подавляет развитие опухолей кожи и уменьшает выраженность кожных морщин, вызванных воздействием УФВ [44—47]. Аскорбиновая кислота обладает мощными антиоксидантными свойствами, играя роль основного водорастворимого неферментативного биологического антиоксиданта в человеческих тканях [48-51]. Витамин С необходим для нормального образования и поддержания функциональности коллагена. Кроме того, он выступает в качестве кофактора нескольких ферментов, участвующих в процессах гидроксилирования [52-54].

Чтобы максимально реализовать антиоксидантные свойства этого витамина и стимулировать образование коллагена, было предложено местное применение препаратов витамина С, так как считается, что его пероральный прием не позволяет достичь достаточных уровней аскорбиновой кислоты, требуемых для получения местных эффектов, в поврежденных тканях [45]. Эффективность различных фармацевтических форм витамина С для местного применения была подвергнута разносторонней оценке, которая показала, что все они уменьшают выраженность проявлений фотоповреждения кожи и стимулируют образование нового коллагена [55]. Также было обнаружено, что аскорбилпальмитат, являющийся синтетическим жирорастворимым эфиром витамина С, способен уменьшать выраженность покраснения, вызванного солнечными ожогами, на 50% быстрее, чем при отсутствии каких-либо вмешательств [56].

В рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного Humbert и соавт., крем, содержащий витамин С в концентрации 5%, наносился на фотоповрежденную кожу области шеи и рук в течение 6 мес. По результатам исследования были отмечены статистически значимое клиническое улучшение и благоприятное влияние на топографию кожи, а по результатам гистологического анализа - признаки начавшегося процесса восстановления тканей [57]. В целом препараты витамина С не обладают раздражающим потенциалом при местном нанесении. Стоит также отметить, что, согласно полученным данным, они могут уменьшать выраженность гиперпигментации [58].

5. Альфа-гидроксикислоты. АГК являются органическими карбоновыми кислотами, имеющими одну гидроксильную группу, прикрепленную в альфа-положении атома углерода карбоксильной группы. В естественном виде АГК обнаруживаются в тростниковом сахарном соке, кислом молоке, томатном соке, винограде и яблоках. Гликолевая кислота - АГК с наименьшей молекулярной массой - широко используется в качестве поверхностного эксфолианта и средства для пилинга [59, 60].

Результатом применения АГК являются изменения в эпидермисе и дерме. Они вызывают отшелушивание рогового слоя. Кроме того, описано влияние этих веществ на дерму. Исследования с использованием образцов человеческой кожи показали, что гликолевая кислота стимулирует синтез коллагена фибробластами. Кроме того, обнаружено, что гликолевая кислота модулирует деградацию матрикса и индуцирует ремоделирование эпидермиса и дермы [61, 62].

В исследовании, проведенном Ditre и соавт. [63], пациенты в течение 6 мес. наносили на предплечье одной руки лосьон, содержащий 25% гликолевой кислоты, лимонную или молочную кислоту, а на предплечье другой руки - лосьон с плацебо. Толщина кожи на предплечьях измерялась на протяжении всего исследования. Аппликации АГК привели к увеличению толщины кожи примерно на 25%. Со стороны эпидермиса было отмечено увеличение толщины, а со стороны сосочкового слоя дермы изменения включали увеличение толщины и количества кислотных мукополисахаридов, улучшение качества эластических волокон и увеличение плотности коллагена. Признаков воспаления выявлено не было. Лечение АГК позволило в значительной степени обратить вспять эпидермальные и дермальные проявления фотоповреждения кожи.

Гликолевая кислота улучшает тон и текстуру кожи. Она используется как в качестве монотерапии, так и в составе комбинированной терапии вместе с ретиноидами и другими обесцвечивающими средствами для лечения фотоповреждений.

6. Полигидроксикислоты. Применение полигидроксикислот позволяет получить те же эффекты, что и терапия АГК, но они не вызывают кожного раздражения, ограничивающего использование АГК. Также показано, что полигидроксикислоты имеют дополнительные преимущества, включая смачивающие и увлажняющие свойства. Было обнаружено, что в сочетании с ретинола ацетатом и ретиноевой кислотой они уменьшают выраженность проявлений фотоповреждения кожи [64]. Кроме того, полигидроксикислоты хорошо переносятся при их применении для лечения фотоповреждений на темной коже.

7. Другие вещества. Ундециленоил фенилаланин - это потенциальный антагонист альфа-меланоцитстимулирующего гормона. В одном исследовании он наносился на очаги солнечного лентиго на кисти рук 30 пациентов. Результатом стало умеренное или выраженное уменьшение степени пигментации. Нежелательных явлений на фоне применения этого препарата практически отмечено не было [73].

Недавно было показано, что босвеллиевые кислоты, являющиеся пентациклическими тритерпенами, получаемыми из смолы тропического дерева Boswellia serrata, могут уменьшать выраженность проявлений фотоповреждения на коже лица [74].

Кроме того, значительного прогресса в отношении лечения фотоповреждений кожи достигли факторы роста, пептиды и пентапептиды [75].

д) Химический пилинг при фотоповреждении кожи. В 1982 г. Stegman описал гистологические изменения, возникающие при применении трех различных средств для пилинга, включая ТХУ, фенол в максимальной концентрации и феноловую формулу Бейкера, а также дермабразии на нормальной коже шеи и коже с признаками фотоповреждения. В этом исследовании было показано, что ТХУ в концентрации 40-60% вызывала некроз эпидермиса, отек сосочкового слоя дермы и гомогенизацию средней части сетчатого слоя дермы спустя 3 дня после процедуры пилинга. Результаты оказались схожими на коже с фотоповреждениями и без них. Спустя 90 дней после пилинга исследователь отметил утолщение сосочкового слоя дермы, который он расценил как зону Гренца. Поскольку глубина пилинга увеличилась, толщина зоны Гренца возросла.

Исследовательская работа, проведенная Stegman и другими авторами, способствовала улучшению нашего понимания способности глубоких пилингов и пилингов на среднюю глубину уменьшать выраженность проявлений фотоповреждения кожи [76-78]. Выбор средств для поверхностного, глубокого пилинга или пилинга на среднюю глубину в настоящее время основывается на степени фотоповреждения.

1. Средства для поверхностного пилинга. В литературе описана польза от применения средств для поверхностного пилинга при легких и умеренных фотоповреждениях кожи. После новаторской работы Van Scott и Yu, посвященной действию АГК [79], эти вещества стали популярными средствами для пилинга, которые можно применять для лечения фотоповреждений кожи [80-82]. Моу и соавт. [81] на модели карликовой свиньи показали, что нанесение гликолевой кислоты в концентрациях 50 и 70% стимулировало выработку коллагена в степени, сравнимой с ТХУ в концентрации 50%.

Учитывая глубину повреждения, вызываемого пилингом на основе гликолевой кислоты, другие исследователи не смогли обнаружить никакой пользы от использования серийного (4 процедуры) пилинга с применением 70% гликолевой кислоты при лечении умеренного фотоповреждения [83].

В нескольких исследованиях была описана эффективность пилинга салициловой кислотой при фотостарении. Включению салициловой кислоты в ряд средств для поверхностного пилинга поспособствовали Kligman и Kligman [84]. Они провели лечение 50 женщин с легкими или умеренными проявлениями фотоповреждения кожи. Результатом стало уменьшение выраженности пигментных поражений, поверхностной шероховатости и уменьшение количества неглубоких морщин. Впоследствии Gladstone и соавт. [85] оценили эффективность крема с гидрохиноном в концентрации 4% в виде мототерапии или в сочетании с серийными пилингами с применением салициловой кислоты в концентрациях 20 и 30% при лечении умеренного или выраженного фотоповреждения кожи шеи и груди. В группу лечения вошли 19 женщин. Из этой группы 9 пациенткам на кожу наносился гидрохинон в концентрации 4%, а затем проводился серийный пилинг салициловой кислотой. В обеих группах выраженность проявлений фотоповреждения кожи уменьшилась. Тем не менее статистически значимых различий между этими двумя методами лечения обнаружено не было.

2. Пилинг на среднюю глубину. В контексте лечения фотоповреждения активно испытывались пилинги на основе ТХУ и фенолов [86, 87]. Однако в концентрациях выше 35% пилинги на основе ТХУ могут давать непредсказуемые результаты. В свою очередь, применение феноловых пилингов сопровождается возникновением множества побочных действий, несмотря на их эффективность при выраженных фотоповреждениях [87]. В связи с этим все более популярным методом лечения фотоповреждений становится комбинированное применение пилингов на среднюю глубину. Monheit и Coleman [88, 89] популяризировали концепцию процедур комбинированного пилинга с помощью раствора Джесснера или гликолевой кислоты в комбинации с ТХУ в концентрации 35%. В исследовании нанесение раствора Джесснера до проведения пилинга с применением ТХУ эффективно разрушало эпидермальный барьер, обеспечивая большую глубину проникновения пилинга на основе ТХУ и его более равномерное распределение.

Аналогичные результаты могут быть достигнуты при аппликации гликолевой кислоты в концентрации 70% до проведения пилинга на основе ТХУ. В ходе исследования по типу split-face с участием 13 пациентов с фотоповреждениями кожи Tse и соавт. [90] сравнили эффективность 70% гликолевой кислоты и 35% ТХУ с раствором Джесснера и 35% ТХУ. На 7, 30 и 60-й дни после процедуры пилинга проводились клинические и гистологические оценки. С клинической точки зрения комбинированные пилинги на основе гликолевой кислоты и 35% ТХУ при лечении актинического кератоза оказались более эффективны. Их нанесение вызывало небольшое утолщение зоны Гренца, усиление фиброза сосочкового слоя дермы и более выраженную неоваскуляризацию по сравнению с применением раствора Джесснера с 35% ТХУ (рис. 4-7).

Samaby и соавт. [91] выполняли пилинг на среднюю глубину 5 пациентам с фотоповреждениями кожи лица последовательным нанесением гликолевой кислоты в концентрации 70% и ТХУ в концентрации 35%. Биопсия проводилась на исходном уровне, до процедуры химического пилинга и спустя 3 мес. после нее. При гистологической и ультраструктурной оценках было обнаружено выраженное уменьшение количества эпидермальных интрацитоплазматических вакуолей и эластических волокон, а также увеличение количества активированных фибробластов и структур, состоящих из коллагеновых фибрилл. Это говорит о том, что применение комбинированного пилинга на среднюю глубину на основе гликолевой кислоты в концентрации 70% и ТХУ в концентрации 35% уменьшает выраженность проявлений фотоповреждения кожи. Эти данные были подтверждены Sezer и соавт., которые обнаружили, что комбинация 70% гликолевой кислоты и 35% ТХУ дала результаты, сравнимые с результатами, полученными с помощью криотерапии [92].

Авторы обнаружили, что пилинг вызывал меньше болевых ощущений и сопровождался меньшим риском возникновения постпроцедурной гиперпигментации, чем в случае криотерапии, хотя и требовал большего времени для его проведения.

В рамках исследования по типу split-face Lawrence и соавт. [93] сравнили эффективность и безопасность применения раствора Джесснера и ТХУ в концентрации 35% с фторурацилом в концентрации 5% в лечении распространенного актинического кератоза на коже лица. В группу лечения вошло 15 пациентов. Оба метода лечения уменьшили количество видимых очагов актинического кератоза на 75%, а также в сравнимой степени уменьшили выраженность атипии кератиноцитов, гиперкератоза и паракератоза. В отличие от терапии фторурацилом пилинг выполняется только 1 раз.

Пилинги с применением пировиноградной кислоты также применялись для лечения фотоповреждений. Эта кислота относится к группе кетокислот и физиологически превращается в молочную кислоту. В косметологической практике применяются 40-70% водные и спиртовые растворы. Ghersetich и соавт. [94] провели лечение 20 пациентов с типами I и II фотоповреждения по Glogau, в ходе которого с интервалом в 2 нед. была проведена серия из 4 процедур пилинга. После пилинга с применением пировиноградной кислоты у пациентов отмечалось повышение гладкости кожи, уменьшение выраженности морщин и осветление областей гиперпигментации. Побочные эффекты были минимальными. Berardesca и соавт. применяли модифицированное средство для пилинга с пировиноградной кислотой в концентрации 50% в сочетании с диметилизосорбидом, пропиленгликолем, этиловым спиртом, диметилсульфоном, этиллактатом и водой у пациентов с фотоповреждениями кожи, поверхностными рубцами и мелазмой.

Формула позволила в значительной степени увеличить эластичность кожи, уменьшить количество морщин и степень гиперпигментации, при этом не было зарегистрировано ни одной жалобы на дискомфорт, стойкую эритему или ПВГП. Кроме того, авторы не обнаружили отрицательного воздействия курса лечения на профессиональную и социальную жизнь пациентов [95].

е) Заключение. В целом эффективность препаратов для местного применения (ретиноиды, антиоксиданты и отбеливающие средства), используемых в сочетании со средствами для поверхностного, глубокого пилинга или пилинга на среднюю глубину при лечении фотоповреждений кожи подтверждается рядом исследований. Лечение фотоповреждений кожи требует многогранного подхода, включающего в себя защиту от воздействия солнечного излучения, применение антиоксидантов, эксфолиантов, ретиноидов и проведения процедур шлифовки кожи. Несмотря на успехи, достигнутые в области лазерной косметологии, появление новых передовых технологий, химический пилинг по-прежнему является целесообразным, действенным и экономически эффективным методом лечения фотоповреждений кожи.

ж) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.

- Также рекомендуем "Пилинг при мелазме: показания, противопоказания, методика"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.9.2022