а) История. Автор данной главы имеет богатый опыт комбинированного применения салициловой кислоты и ТХУ в концентрации 10-15% для пилинга кожи лица [1]. На ее счету лечение огромного множества пациентов с умеренной и тяжелой мелазмой при помощи этой комбинации. В первоначальной серии, включавшей 27 пациентов, 9 были отнесены к типу кожи IV по Фитцпатрику, 11 -к типу V, а 7 - к типу VI. У многих пациентов, вошедших в пробную группу, реакция на пилинги с применением салициловой или гликолевой кислоты отсутствовала. Концентрация салициловой кислоты в комбинации составляла 20 и 30%, а концентрация ТХУ -10%. С интервалом в 2 нед. была проведена серия из 4 процедур пилинга. У 30% пациентов наблюдалось умеренное улучшение, а у 70% - значительное уменьшение выраженности гиперпигментации. В 16% случаев возникли минимальные побочные эффекты, которые разрешились в течение 1 нед. Результаты исследования подтверждают, что комбинированный пилинг является безопасным и эффективным методом лечения умеренной и тяжелой мелазмы. С тех пор пилинг успешно используется на всех типах кожи. Swinehart в группе пациентов с лентиго, пигментным кератозом и актиническими повреждениями тыльных поверхностей кистей рук сначала проводил обработку кожи 20% ТХУ, после чего наносил 50% салициловую кислоту [2]. Согласно его отчетам, результаты были отличными.
б) Химические предпосылки/свойства. Салициловая (ортогидроксибензойная) кислота относится к бета-гидроксикислотам. Это липофильное соединение, вызывающее отслаивание рогового слоя кожи за счет растворения межклеточных липидов [3]. Благодаря ее кератолитическим свойствам она становится все более популярным средством для поверхностного пилинга. Пилинги на основе салициловой кислоты вызывают повреждение путем истончения или удаления рогового слоя [4]. ТХУ приводит к преципитации белков и коагуляционному некрозу клеток эпидермиса [5, 6]. Степень повреждения в целом зависит от используемой концентрации. Концентрация колеблется от 10 до 50%. Поверхностный пилинг с применением ТХУ происходит при использовании концентраций 10-30%, в то время как более высокие концентрации предназначены для пилинга на среднюю глубину или глубокого пилинга. Комбинированное применение салициловой кислоты с последующим нанесением ТХУ в концентрации 10-15% вызывает поверхностное повреждение.
в) Фармацевтические формы. При комбинированном пилинге используется этаноловая форма салициловой кислоты (20 и 30%). ТХУ готовится в виде водного раствора, поскольку растворы ТХУ на основе этилового спирта не проникают в кожу. Водный раствор получают путем смешивания соответствующего количества кристаллов со 100 мл дистиллированной воды. Для получения раствора ТХУ с концентрациями 10 и 15% смешиваются соответственно 10 или 15 г кристаллов с дистиллированной водой до получения общего объема 100 мл. Водные растворы ТХУ сохраняют стабильность в течение срока до 6 мес. при условии отсутствия их загрязнения. Для получения растворов для пилинга на основе ТХУ используются и другие способы, однако массо-объемные методы, судя по всему, позволяют получить наиболее достоверные концентрации [7]. В США в продаже имеются предварительно смешанные растворы ТХУ разных поставщиков (Delasco - Каунсил-Блафс, Айова; Moore Medical - Нью-Бритен, Коннектикут).
г) Показания. Несмотря на преимущества средств для поверхностного пилинга, лечение гликолевой или салициловой кислотой нередко не приносит желаемого эффекта. Некоторым пациентам может потребоваться более агрессивный пилинг с одновременными попытками свести к минимуму риски развития побочных эффектов, включая гипо- или гиперпигментацию (блок 1). И хотя ТХУ по-прежнему считается «золотым стандартом» средств для пилинга, ее максимальная эффективность достигается на коже типов I—III по Фитцпатрику [8-10]. На более темных типах кожи применение ТХУ даже в концентрациях 15 или 20% может быть чревато осложнениями. Дополнительную эффективность в сравнении с пилингами на основе салициловой кислоты или ТХУ в концентрации 10% дает комбинированное применение салициловой кислоты в концентрации 20% и ТХУ в низкой концентрации. Кроме того, этот подход позволяет свести к минимуму количество осложнений, которые, согласно отчетам, возникают при использовании более высоких концентраций ТХУ или гликолевой кислоты, особенно в расово-этнических группах с более темной кожей (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Афроамериканец с выраженной ПВГП (a). Обратите внимание на значительное улучшение после комбинированного пилинга салициловой кислотой и ТХУ (b).
Рисунок 2. Пациентка со стойкой мелазмой, не реагирующей на пилинги на основе гликолевой и салициловой кислоты (a). Получен ответ на комбинированный пилинг с применением салициловой кислоты и ТХУ (b).
Рисунок 3. Пациент с фотоповреждением кожи в области груди (a). Обратите внимание на значительное улучшение после проведения комбинированного пилинга на основе салициловой кислоты и ТХУ (b).
Рисунок 4. Мелазма на коже лица (тип III) (a). Обратите внимание на выраженное улучшение после применения комбинированного пилинга на основе салициловой кислоты и ТХУ (b).
Рисунок 5. Пациент с мелазмой на коже лица (a). Обратите внимание на улучшение после применения комбинированного пилинга на основе салициловой кислоты и ТХУ (b).
Сочетание салициловой кислоты и 15% ТХУ также является эффективным методом лечения фотоповреждений, акне и мелазмы легкой и умеренной степени на коже типов I—III. При применении этой комбинации наблюдались как умеренные, так и отличные результаты (рис. 3-5). Таким образом, использовать комбинацию салициловой кислоты и ТХУ можно на всех типах кожи.
д) Противопоказания. Противопоказаний к применению комбинации салициловой кислоты и ТХУ не так много. В целом комбинированное лечение хорошо переносится людьми со всеми типами кожи и всех расово-этнических групп.
К наиболее частым противопоказаниям относятся гиперчувствительность к салицилатам, нереалистичность ожиданий пациента, активное воспаление/дерматиты в области, где планируется проведение процедуры пилинга, острая вирусная инфекция, беременность, применение изотретиноина в течение 6 мес. до планируемой процедуры пилинга или анамнез плохого либо длительного заживления ран. Проведя процедуры пилинга с применением салициловой кислоты более чем 1000 пациентов, автор не встретился ни с одним случаем гиперчувствительности к салицилатам.
е) Подготовка к процедуре пилинга. У всех без исключения пациентов при планировании процедуры химического пилинга необходимо собрать подробный анамнез и провести осмотр кожи. С пациентом следует обсудить планируемую глубину пилинга, а также преимущества и риски, связанные с этой процедурой. Кроме того, выполняются стандартизированные фотографии областей, на которых планируется проведение пилинга. Снимки получают во фронтальной и боковой проекциях.
Автор ни разу не встречала обострения герпетической инфекции после применения поверхностного химического пилинга, поэтому предварительная противовирусная терапия обычно не проводится. Тем не менее профилактическая терапия возможна. Она включает валацикловир 500 мг, фамцикловир 500 м г или ацикловир 400 мг в течение 7-10 дней, начиная за 1-2 дня до процедуры.
Местное применение ретиноидов (препаратов третиноина, тазаротена, ретинола) в течение 2-6 нед. до проведения пилинга позволяет уменьшить толщину рогового слоя, а также увеличивает темпы обновления эпидермиса [8]. Эти средства также уменьшают содержание меланина в коже и ускоряют заживление эпидермиса. Кроме того, ретиноиды могут улучшать проникновение средств для пилинга. Их применение следует прекратить за несколько дней до проведения процедуры пилинга. Возобновить аппликации ретиноидов можно будет после процедуры, когда последствия пилинга и раздражение исчезнут. При лечении таких состояний, как мелазма, акне и ПВГП, а также на более темных типах кожи за 1 или 2 нед. до проведения пилинга следует прекратить применение ретиноидов или даже не использовать их в рамках подготовки, чтобы избежать развития осложнений после пилинга, таких как чрезмерная эритема, шелушение и ПВГП.
Для подготовки кожи также можно использовать лекарственные формы АГК или полигидроксикислот для местного применения. В целом эти вещества менее агрессивны в отношении результатов пилинга. Чаще всего подготовка кожи занимает 2-4 нед., в течение которых на кожу наносятся фармацевтические формы гидрохинона с концентрацией 4% или выше (5-10%) для снижения количества меланина в эпидермисе. Это чрезвычайно важный этап в лечении вышеупомянутых дисхромий. Несмотря на меньшую эффективность, имеются и другие отбеливающие средства для местного применения. К ним относятся азелаиновая кислота, койевая кислота, арбутин и экстракт солодки. После проведения пилинга и разрешения воспалительной реакции пациенты могут возобновить применение местных отбеливающих средств [9].
ж) Методика пилинга. После тщательной чистки лица с помощью спирта и ацетона наносится салициловая кислота (20 или 30%) в два слоя на все лицо с помощью клиновидных губок 2x2 см, марлевых тампонов 2x2 см или ватных палочек в течение 3-5 мин. Обычно в первую очередь средство наносят на щеки, переходя с медиальных отделов на латеральные, а затем на области подбородка и лба. У большинства пациентов во время процедуры возникает легкое ощущение жжения и покалывания. У некоторых пациентов на лице при нанесении пилинга возникает ощущение анестезии. Применение портативных ручных вентиляторов во время процедуры значительно уменьшает ощущение жжения и покалывания.
Спустя 30-60 с после нанесения пилинга на коже начинает появляться белый налет, что отражает начало кристаллизации салициловой кислоты. Не следует путать этот эффект с фростом или отбеливанием кожи, которые возникают при агглютинации белков. Спустя 3-5 мин лицо тщательно промывается проточной водой, чтобы смыть кристаллы салициловой кислоты. Лицо аккуратно промакивается, чтобы удалить излишки воды. При лечении гиперпигментации после этого на требуемые области с помощью ватных палочек наносится ТХУ в концентрации 10 или 15% в течение 2-3 мин, что не приводит к появлению фрост-эффекта (уровень 0) или вызывает минимальный фрост-эффект (уровень 1). Лицо снова промывается проточной водой. При лечении фотоповреждений, акне или грубой текстуры кожи ТХУ наносится на все лицо. Чаще всего протокол включает в себя 2 или 3 сеанса комбинированного пилинга с интервалом в 2-4 нед.
з) Уход за кожей после пилинга и осложнения. После пилинга на кожу наносятся нераздражающие увлажняющие и очищающие средства, пока шелушение и/или эритема полностью не купируются. Образование корок, шелушение или эритема могут корректироваться с помощью стероидов низкой, средней или высокой мощности, которые применяют в течение 7-10 дней. Учитывая глубину пилинга, автор не встречалась ни с одним случаем рубцевания или стойкой гиперпигментации после пилинга. В случаях, когда наблюдалась ПВГП, она хорошо корректировалась с помощью гидрохинона в концентрации 4% или выше (5-10%).
и) Преимущества. К преимуществам комбинированного пилинга на основе салициловой кислоты и ТХУ относятся:
• Эффективность на всех типах кожи.
• Хорошая переносимость в расово-этнических группах с темной кожей.
• Наиболее подходящий пилинг в случае рефрактерной мелазмы и ПВГП.
к) Недостатки:
• Увеличение глубины поверхностного пилинга.
• В некоторых случаях - усиленное шелушение в течение 7—10 дней.
• ПВГП встречается чаще, чем при применении пилингов на основе салициловой кислоты.
л) Побочные эффекты. Как и в случае с салициловой кислотой, частота побочных эффектов обычно низка. Тем не менее, учитывая эффекты применения комбинированного пилинга, эритема и шелушение могут сохраняться дольше, чем обычные изменения, наблюдаемые при применении пилингов на основе салициловой кислоты или ТХУ в концентрации 10%. В более крупной серии из 50 пациентов, лечением которых занималась автор, используя комбинированный пилинг, у 6 пациентов возникла легкая ПВГП, которая разрешилась в течение 1-2 нед. на фоне применения стероидов средней или высокой мощности.
м) Отказ от финансовых интересов. Автор не имеет финансовой заинтересованности в упоминании каких-либо продуктов или оборудования в настоящей статье на сайте.
