Сочетание пилинга и микродермабразии: показания, противопоказания, методика
Микродермабразия представляет собой популярную методику поверхностного омоложения кожи [1]. Она представляет собой воздействие абразивных микрокристаллов на область лечения в виде коротких поступательных движений манипулятором специального прибора. Одновременно выполняется вакуумное всасывание использованных абразивных частиц и отшелушенной кожи. Скорость движения частиц (и вакуумного всасывания) корректируется врачом, что позволяет контролировать объем частиц, воздействующих на кожу. К числу других факторов, влияющих на интенсивность лечения, относятся скорость движения манипулятора и количество проходов по коже. Увеличение глубины микродермабразии достигается за счет медленного и повторяющегося проведения прибора над определенным участком кожи [2]. В целом этот метод считается минимально-инвазивным и имеет не так много осложнений [2]. Чрезвычайно популярными стали аппараты для микродермабразии без использования частиц.
В них используется алмазный штифт для однократного или повторного использования, с помощью которого достигается абразия кожи. На мировом рынке имеется множество устройств для микродермабразии.
С клинической точки зрения микродермабразия за счет удаления поверхностных клеток кожи приводит к видимому повышению яркости кожи и улучшению текстуры ее поверхности. Тонкие морщинки, неглубокие рубцы постакне и области гиперпигментации также могут стать менее выраженными. И хотя гистопатологические изменения, вызванные микродермабразией, не изучены в достаточно полной степени, исследования показывают, что однократный сеанс лечения инициирует каскад молекулярных изменений, которые в конечном итоге могут привести к ремоделированию дермы [3]. К этим изменениям относится индукция ферментов, вызывающих деградацию матрикса, первичных цитокинов, включая интерлейкин 1b и ФНОа.
Тем не менее значимого воздействия на синтез коллагена не наблюдалось [3]. Согласно данным Rajan и Grimes, дермабразия с применением оксида алюминия или хлорида натрия позволяет в значительной степени улучшить функцию эпидермального барьера [4]. Авторы считают, что этот фактор может играть определенную роль в наблюдаемом улучшении тона и текстуры кожи. В других исследованиях отмечалось, что микродермабразия может увеличить толщину эпидермиса, уменьшить количество меланина в нем, увеличить толщину дермы, а также выработку эластина и коллагена [1].
Химический пилинг представляет собой метод лечения, суть которого в нанесении едких химических веществ на кожу. Цель - вызвать контролируемое разрушение и отслаивание компонентов эпидермиса и дермы [5]. По глубине проникновения химические пилинги классифицируются на вещества для поверхностного, глубокого пилинга и пилинга на среднюю глубину. Действие средств для поверхностного пилинга нацелено на слои кожи от рогового слоя до сосочкового слоя дермы. К этой группе средств относятся гликолевая кислота, салициловая кислота, раствор Джесс-нера, третиноин и ТХУ в концентрациях 10-30%. Средства для пилинга на среднюю глубину проникают до верхней части сетчатого слоя дермы.
К ним относятся ТХУ (в концентрациях 35-50%), комбинация гликолевой кислоты в концентрации 70% и ТХУ в концентрации 35%, комбинация раствора Джесснера и ТХУ в концентрации 35% и фенол в концентрации 88%. Для глубокого химического пилинга используются пилинги, основанные на формуле Бейкера-Гордона. Они проникают до средней части сетчатого слоя дермы. Процедура пилинга запускает процессы восстановления и регенерации эпидермиса и дермы, что приводит к ремоделированию поверхности кожи. Часто химические пилинги используются для улучшения внешнего вида рубцов, дис-хромий, таких как мелазма и ПВГП, а также при фотостарении кожи. Кроме того, они также используются при лечении акне и актинического кератоза.
За последние годы в клиническую практику вошли новые аппараты для микродермабразии, которые высвобождают химические вещества на кожу после основного процесса - микродермабразии. Достигаемый при этом процесс называется химической микродермабразией. Показано, что поверхностная физическая абразия рогового слоя и эпидермиса увеличивает объем гидрофильных веществ во всем липофильном эпидермальном барьере. Например, нанесение 5-аминолевулиновой кислоты перед проведением фотодинамической терапии увеличивает интенсивность и скорость проведения микродермабразии [6]. Аналогичным образом микродермабразия может усиливать интенсивность проникновения и активность химических веществ, используемых для пилинга. Результатом может стать большая выраженность общего эффекта по сравнению с каждым процессом по отдельности [7-10].
Например, в небольшом экспериментальном исследовании у пациентов, которым была проведена микродермабразия частицами оксида алюминия до поверхностного химического пилинга с применением 5% ретиноевой кислоты, уровень удовлетворенности (текстурой, степенью пигментации и общим внешним видом обработанной кожи) был выше, чем в группе пациентов, где применялся только пилинг на основе ретиноевой кислоты [9]. Аналогичные результаты были получены при сравнении применения комбинации микродермабразии и 15% ТХУ с применением только микродермабразии для лечения гиперпигментации [10]. Проведя историческое исследование со сравнением эффектов микродермабразии по отдельности и в сочетании с химическим пилингом, Kisner показал, что комбинированное лечение позволяло достичь полного удаления эпидермиса. Результатом было получение раны средней глубины [8]. Напротив, эффект легкой микродермабразии ограничивался роговым слоем, тогда как более интенсивная микродермабразия вызывала точечные кровотечения и неравномерное снятие эпидермиса. Было предложено применение комбинации микродермабразии и химического пилинга для лечения более выраженных постугревых рубцов, морщин умеренной глубины и фотоповреждений кожи, а также для применения у пациентов, которым ранее проводились другие процедуры [8, 9].
Briden и соавт. также пришли к выводу, что комбинированные процедуры (проводимые в зависимости от необходимости 1 раз месяц или в квартал) могут быть эффективны в качестве поддерживающей терапии [9].
Рисунок 1. Пациентка с мелазмой до (a) и после (b) проведения серии из 3 процедур пилинга с применением салициловой кислоты и 3 сеансов микродермабразии.
Рисунок 2. Пациентка с ПВГП и изменениями текстуры кожи с мелазмой до (a) и после (b) проведения 2 процедур пилинга с применением гликолевой кислоты и 2 сеансов микродермабразии.
Рисунок 3. Пациентка с обыкновенным акне с мелазмой до (a) и после (b) 3 процедур пилинга с применением салициловой кислоты и 3 сеансов микродермабразии.
а) Показания. Показаниями для применения комбинации микродермабразии и поверхностного химического пилинга являются проблемы кожи, которые не удается в должной мере устранить с помощью микродермабразии или пилинга по отдельности. К ним относятся фотоповреждения (шероховатость, желтоватая окраска, солнечное лентиго, морщины и кератоз), гиперпигментация, выраженные рубцовое постакне и морщины умеренной глубины (рис. 1-3). И хотя розацеа считается показанием для проведения поверхностного химического пилинга, для микродермабразии она является относительным противопоказанием [1, 11].
б) Противопоказания. В целом микродермабразия считается безопасным и минимально-инвазивным методом лечения, имеющим малое количество побочных эффектов. Тем не менее применение микродермабразии противопоказано при наличии активной инфекции, включая инфекцию, вызванную вирусом простого герпеса, импетиго и плоские бородавки, а также активного акне гнойной или кистозной формы [12]. Кроме того, противопоказаниями являются злокачественные опухоли, кератоз и развивающийся дерматоз. Относительными противопоказаниями являются розацеа и телеангиэктазии [1]. Применение химических пилингов противопоказано у беременных и кормящих женщин, а также в случае активной инфекции, вызванной вирусом простого герпеса, в том числе в случае лабиального герпеса [5]. К числу других противопоказаний относятся применение изотретиноина в последние 6 месяцев и лекарственных препаратов, которые могут вызвать гиперпигментацию кожи (тетрациклин, оральные контрацептивы) [11].
в) Подготовка кожи. У всех без исключения пациентов при планировании комбинированной процедуры микродермабразии и химического пилинга необходимо выполнить подробный сбор анамнеза и осмотр кожи. Получаются стандартизированные фотографии лица во фронтальной и боковой проекциях. Детали применяемых разными врачами методик могут немного различаться. Кроме того, в зависимости от кожной проблемы, по поводу которой планируется лечение, может варьировать процедура подготовки кожи. Например, при лечении дисхромий, таких как мелазма или ПВГП, подготовка кожи может проводиться в течение 2-4 нед. с использованием гидрохинона в концентрации 4% или более (5—10%), если у пациента имеются области рефрактерной гиперпигментации. В качестве альтернативного метода можно также использовать другие формулы. Применение местных ретиноидов следует прекратить за несколько дней до проведения процедуры. Эти вещества будут увеличивать глубину проникновения химических веществ, используемых в ходе процедуры пилинга.
Непосредственно перед процедурой кожа лица тщательно очищается и обезжиривается изопропиловым спиртом или ацетоном [11]. Глаза пациента можно прикрыть влажными марлевыми салфетками или специальными салфетками (Sperian Derm-Aid®, Род-Айленд, США), разработанными для того, чтобы защитить глаза от контакта с кристаллами для микродермабразии.
г) Методы использования аппаратов. После размещения пациента в удобном положении лежа на спине или полулежа врач натягивает кожу и прикладывает к ней манипулятор аппарата для микродермабразии. Это действие запускает ток абразивных кристаллов. Обычно на каждой области обработки выполняют три прохода в различных направлениях, идущих симметрично через различные эстетические участки лица. В тех областях, где кожа тонкая и нежная, например на веках, силу всасывания и давление тока кристаллов можно уменьшить. В конце процедуры микродермабразии все оставшиеся кристаллы смываются с помощью мягкого очищающего средства и воды. Затем с помощью ватных палочек, кисти или ватных шариков в течение определенного периода времени или до появления белого фроста наносится средство для химического пилинга. В конце процедуры средство удаляется либо холодной водой, либо с помощью спрея нейтрализующего вещества. Эту комбинированную процедуру следует с крайней осторожностью проводить у пациентов с более темной кожей.
д) Уход за кожей после процедуры. После проведения комбинированной процедуры микродермабразии и химического пилинга Kisner рекомендует наносить на кожу мази с антибиотиками и использовать холодные компрессы. Я редко применяю мази с антибиотиками. Вместо этого в течение 7 дней я рекомендую использовать мягкие моющие и увлажняющие средства, например CeraVe или Cetaphil. Если у пациента возникает раздражение, необходимо ежедневно наносить на кожу крем с 2,5% гидрокортизона и солнцезащитные средства. В своем экспериментальном исследовании Hexsel и соавт. промывали кожу водопроводной водой спустя 4 ч после нанесения ретиноевой кислоты и рекомендовали в течение следующих 3 дней наносить крем с 1% гидрокортизона [7]. Эти средства применялись совместно с нанесением солнцезащитного крема с SPF 15 три раза в сутки в течение 1 нед.
е) Преимущества комбинированной процедуры микродермабразии и химического пилинга:
• Подходит для всех типов кожи.
• Микродермабразия улучшает проникновение химических веществ для пилинга.
• Комбинированное лечение более эффективно, чем только микродермабразия, при лечении более глубоких морщин и постугревых рубцов.
• Требуется меньшее количество визитов по сравнению с ситуацией, когда методы лечения назначаются по отдельности.
ж) Недостатки:
• Малое количество документальных подтверждений в пользу эффективности комбинированного подхода.
з) Побочные эффекты. К наиболее частым побочным эффектам, возникающим сразу после процедуры микродермабразии, относятся эритема, которая обычно разрешается в течение 24 ч, но иногда может быть стойкой, и небольшое ощущение жжения [13]. Могут также возникать пурпура и петехии, особенно в более нежных областях кожи, но они обычно разрешаются спонтанно. Из других возможных осложнений следует упомянуть воспалительную гиперпигментацию и растяжки при чрезмерном надавливании на кожу. Описан один нетипичный случай развития острой крапивницы в ответ на микродермабразию, который, возможно, был вызван аллергией на латекс [14]. При попадании алюминиевых кристаллов в глаза пациента есть риск развития осложнений со стороны роговицы. Кристаллы хлорида натрия можно легко растворить и смыть путем активного промывания. Избежать подобных событий можно за счет использования клейких защитных глазных пластинок. В свою очередь врач должен выполнять процедуру в маске, чтобы свести к минимуму риск вдыхания частиц алюминия [1]. К возможным побочным эффектам химического пилинга относятся эритема, шелушение и временная легкая гиперпигментация. У пациентов с более темной кожей и большей глубиной пилинга повышен риск развития гиперпигментации и солнечного лентиго. Для коррекции этого риска после лечения необходимо пользоваться солнцезащитными средствами.
Согласно данным Kisner, еще одним возможным побочным эффектом применения комбинации микродермабразии и химического пилинга является герпетическая инфекция [8]. Ее лечение может проводиться путем системной терапии ацикловиром.
и) Заключение. В ряде небольших исследований показано, что добиться улучшений со стороны рубцового постакне средней степени тяжести, морщин умеренной глубины и признаков фотостарения, которые часто не поддаются стандартным методам лечения, можно с помощью комбинации микродермабразии и поверхностного химического пилинга в одном сеансе лечения. И хотя все еще требуется получение большего количества опубликованных данных в пользу применения этого комбинированного метода, имеющаяся информация свидетельствует о его высокой эффективности, хорошей переносимости и большем удобстве для пациентов.
