2. Определения:
• Спайки, появляющиеся в полости матки вследствие рубцовых изменений:
о Амнион и хорион лежат поверх синехий
о Образуют полные или частичные амниотические перегородки в полости матки
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Бугристые или тяжистые образования в полости матки
• Локализация:
о Экстраамниотическая: плодные оболочки обернуты вокруг синехии
(Слева) ТАУЗИ. Определяется фиброзный тяж, полностью пересекающий полость матки. Амнион обернут вокруг синехии, которая лежит отдельно от края плаценты. Следует дифференцировать данное состояние от плаценты, окруженной валиком, при которой тяж соединяет противоположные края плаценты.
(Справа) 3D УЗИ. Определяется листовидная синехия треугольной формы. Верхняя конечность не фиксирована и свободно перемещалась при исследовании в режиме реального времени.
2. УЗИ при внутриматочных синехиях у беременной:
• Тяжистая структура, пересекающая полость матки:
о Толщина варьирует
о Свободный край булавовидный или отсутствует
о Гипоэхогенная центральная часть (рубец) лежит между более гиперэхогенными слоями (оболочки)
о Y-образная выемка в месте прикрепления
• Плацента может граничить с синехией или, что встречается чаще, оборачивать ее
• Плод свободно перемещается вокруг амниотической перегородки
• При ЦДК может определяться кровоток
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о Для уточнения морфологии выполняют 3D УЗИ:
- Может иметь вид треугольной складки
в) Дифференциальная диагностика внутриматочных синехий у беременной:
1. Амниотические перетяжки:
• Нарушение целостности амниона с образованием тяжей, опутывающих части плода:
о Стриктуры, ампутации, дефекты вследствие рассечения
• По сравнению с синехиями амниотические перетяжки более тонкие:
о Обнаруживаются с трудом, кровоток отсутствует
о Не прикрепляются к обеим стенкам матки
2. Плацента, окруженная валиком:
• Тяж прикрепляется к противоположным краям плаценты
• Край плаценты приподнят над стенкой матки: о Создает краевой выступ
3. Перегородчатая матка (аномалия удвоения):
• Утолщенная перегородка, идущая по средней линии от дна матки книзу
• Контур дна матки имеет выступ
• Состоит из миометрия или соединительной ткани
• Отчетливо определяются две полости матки
(Слева) УЗИ. Частичная имплантация плаценты поверх синехии. Данный феномен наблюдается достаточно часто и не оказывает отрицательного влияния на исходы.
(Справа) Изображение, полученное во время гистероскопии. Отмечаются фиброзные тяжи, проходящие через полость матки. Синехии могут стать причиной бесплодия, поэтому для повышения шансов наступления беременности внутриматочные синехии удаляют.
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о Повреждение базального слоя эндометрия → адгезии:
- Кюретаж, травма, инфекции:
↑ риска, если кюретаж выполнен в течение 2-4 нед. после родов
о Задержка плаценты или ворсинчатых компонентов:
- Пролиферация фибробластов, предшествующая регенерации эндометрия
д) Клинические особенности внутриматочных синехий у беременной:
1. Клиническая картина:
• Бесплодие и аменорея
• Привычное невынашивание беременности:
о Обнаруживают при соногистерографии или гистеросальпингографии в рамках обследования по поводу бесплодия
• Неправильное положение плода (↑ риска при локализации синехий в нижнем маточном сегменте)
• Случайная находка во II триместре:
о Возможен разрыв или сдавление синехий в III триместре
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 0,45-0,6% беременностей
о 1,5% женщин, обращающихся по поводу бесплодия
3. Естественное течение и прогноз:
• В недавних исследованиях показана связь с повышением риска следующих осложнений:
о Отслойка плаценты: скорректированное отношение шансов (ОШ) 3,25; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,43—7,36
о Преждевременный разрыв плодных оболочек: скорректированное ОШ 2,51; 95% ДИ 1,51-4,18
о КС по поводу неправильного предлежания плода: скорректированное ОШ 1,75; 95% ДИ 1,04-2,95
• Риск ППл, ЗРП, мертворождения и преждевременных родов не повышен
• Описаны случаи ущемления пуповины, если пуповина пролабировала через небольшие дефекты в амниотических перегородках:
о Острое сдавление пуповины → острый дистресс плода после излития вод
4. Лечение внутриматочных синехий у беременной:
• Синехиолизис: гистероскопическое разрушение спаек (при бесплодии):
о Частота рецидива ~33% при степени тяжести от легкой до умеренной и ~66% при тяжелой
о После 2-3 циклов лизиса рекомендуется проведение подтверждающей гистероскопии или гистерографии
е) Особенности диагностики. Важно знать:
• Синехии не приводят к появлению структурных дефектов у плода:
о Необходимо задокументировать свободное перемещение плода вокруг синехии
о Отмечают прикрепление синехии к матке
ж) Список использованной литературы:
1. Ahmadi F et al: Role of 3D sonohysterography in the investigation of uterine synechiae/asherman’s syndrome: pictorial assay. J Med Imaging Radiat Oncol. 58(2): 199-202, 2014
2. Sato M et al: Antenatal 3-D sonographic features of uterine synechia. J Obstet Gynaecol Res. 39(1):395—8, 2013
3. Tuuli MG et al: Uterine synechiae and pregnancy complications. Obstet Gynecol. 119(4):810-4, 2012
4. AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide: AAGL practice report: practice guidelines for management of intrauterine synechiae. J Minim Invasive Gynecol. 17(1): 1-7, 2010
5. Deans R et al: Review of intrauterine adhesions. J Minim Invasive Gynecol. 17(5):555—69, 2010
6. Tan KB et al: The amniotic sheet: a truly benign condition? Ultrasound Obstet Gynecol. 26(6):639—43, 2005
