МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при аномалии матки у беременной (аномалии мюллерова протока, АМП)

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Аномалии мюллерова протока (АМП)

2. Определения:

• Спектр аномалий развития матки:
о Агенезия, гипоплазия (10%):
- Чаще всего встречается сочетанная агенезия матки, шейки матки и верхней части влагалища
о Однорогая матка (20%):
- Единственный рог матки; может присутствовать рудиментарный рог
о Удвоение матки (5%):
- Два отдельных, не сообщающихся рога
- Две шейки матки
о Двурогая матка (10%):
- Внешний контур матки вогнут или имеет форму сердца
- Два рога, степень сращения варьирует
- Может быть одна шейка матки (двурогая одношеечная матка) или две (двурогая двушеечная матка)
о Перегородчатая матка (55%):
- Внешний контур матки не изменен
- Протяженность перегородки варьирует:
Полная (до наружного зева) или частичная

• Седловидная матка:
о Классифицирование данного состояния (врожденный порок или вариант нормы) является предметом дискуссий

б) Лучевая диагностика:

УЗИ, МРТ при аномалии матки у беременной (аномалии мюллерова протока, АМП)
(Слева) УЗИ двурогой матки в поперечной плоскости. Определяется беременность двойней - в каждом роге матки находятся плод и плацента (т.е. дизиготная двойня в двурогой матке). Скопление жидкости в передней части матки по средней линии -остатки урахуса, которые были удалены во время КС.
(Справа) УЗИ во II триместре. Визуализируется плод, который будто «смотрит» на перегородку матки. При УЗИ в режиме реального времени было установлено, что перегородка происходит из дна матки, это позволяет дифференцировать данное образование от других структур, которые могут давать линейные эхосигналы в полости матки.

1. УЗИ при аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• УЗИ является основным методом оценки степени удвоения матки во время беременности
• 3D УЗИ позволяет выполнить объемную реконструкцию матки в истинной фронтальной плоскости
• Диагностика основана на визуализации внешнего контура матки:
о Удвоение матки:
- Две отдельные не сообщающиеся матки
о Двурогая матка:
- Внешний контур дна матки вогнут или имеет форму сердца
о Перегородчатая матка:
- Дно матки умеренно выпуклое или вогнутое:
Умеренно вогнутым считается вдавление глубиной <1 см и наличие как минимум 5 мм миометрия выше линии, соединяющей устья маточных труб
о Беременная однорогая матка может не отличаться от нормальной матки

2. МРТ при аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• Плоскость визуализации должна лежать параллельно длинной оси матки:
о Обеспечивает оптимальную оценку контуров дна матки
• Т2-ВИ:
о Отчетливая визуализация отдельных анатомических структур:
- Гиперинтенсивный эндометрий
- Гипоинтенсивная зона стыка эндометрия и миометрия
- Средней интенсивности миометрий

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о У беременных - 3D УЗИ
о У небеременных - 3D УЗИ или МРТ
• Советы по проведению исследования:
о Во всех случаях АМП необходимо исследовать почки
о 3D УЗИ позволяет уточнить пространственное взаимоотношение структур:
- Особенно информативно в I триместре беременности

УЗИ, МРТ при аномалии матки у беременной (аномалии мюллерова протока, АМП)
(Слева) МРТ, выполненная по поводу объемного образования в легких плода, Т2-ВИ, фронтальная плоскость. Визуализируется перегородка в полости матки. Контур дна матки не изменен. Плацента располагается в левой части матки на достаточном расстоянии от перегородки.
(Справа) Плацента имплантирована преимущественно на перегородке. Голова плода находится слева, а туловище и конечности - справа от перегородки. Несмотря на нарушение плацентации, рост и развитие плода не страдали.

в) Дифференциальная диагностика аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:

1. Интерстициальная ВМБ:
• Возможна ошибочная диагностика перегородки в полости матки или двурогой матки:
о Признак «интерстициальной линии»:
- Гиперэхогенная линия, проходящая от эндометрия до эктопированного плодного яйца
о Истончение миометрия в области плодного яйца
о При ЦДК вокруг плодного яйца определяется трофобластический кровоток

2. Лейомиома матки:
• Деформация полости матки, обусловленная наличием миомы, может напоминать удвоение матки
• Гипоэхогенное, четко очерченное образование

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:

• Этиология:
о Первичный врожденный порок развития
о Также оказывают влияние прием диэтилстильбэстрола, талидомида, ионизирующее излучение, внутриутробная инфекция

• Сопутствующие пороки развития:
о Аномалии почек (~30%):
- Чаще всего сочетаются с удвоением матки и однорогой маткой
- Самый частый порок - агенезия почки
о Перегородка влагалища:
- Чаще всего наблюдается при удвоенной матке (75%)
о Возможна обструкция на всех уровнях:
- Клинически проявляется болезненностью ± объемным образованием в малом тазу на момент менархе
- Гематометра: матка, наполненная кровью
- Гематометрокольпос: кровью заполнены матка и влагалище
- Может вовлекаться только один рог

• Эмбриология:
о Матка формируется из парных парамезонефральных (мюллеровых) протоков:
- Отсутствие двух протоков → агенезия матки
- Отсутствие одного протока → однорогая матка
о Двунаправленный рост протоков завершается их слиянием:
- Отсутствие слияния → удвоение матки
- Частичное слияние нижних частей → двурогая матка
о Перегородка между слившимися рогами подвергается резорбции:
- Отсутствие резорбции → перегородчатая матка
о Парамезонефральные протоки также образуют большую часть влагалища
- Дистальная часть влагалища формируется из урогенитального синуса
о Яичники формируются из половых тяжей, поэтому не вовлечены при аномалиях развития матки

УЗИ, МРТ при аномалии матки у беременной (аномалии мюллерова протока, АМП)
(Слева) 3D УЗИ в конце I триместра. В правом роге двурогой матки определяется эмбрион. Полость левого рога находится в крайней правой части изображения. Расщелина в области дна матки исключает диагноз перегородчатой матки.
(Справа) Фотография, полученная во время операции. Отмечаются характерная форма двурогой матки в виде сердца и расщелина дна матки между двумя рогами. В перегородчатой матке внешний контур уплощен либо выпуклый.

2. Стадирование, градация и классификация аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• Классификация Американского общества фертильности:
о Класс I: частичная агенезия, гипоплазия
о Класс II: однорогая матка
о Класс III: удвоение матки о Класс IV: двурогая матка
о Класс V: перегородчатая матка
о Класс VI: седловидная матка
о Класс VII: воздействие диэтилстильбэстрола
• Классификация не описывает весь спектр аномалий:
о Были предложены другие классификации
о Важно подчеркнуть, что эти классификации учитывают варианты развития, а не отдельные редкие аномалии

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Случайная находка во время УЗИ в I триместре
• Находка в рамках обследования по поводу привычного невынашивания беременности
• Неправильное положение плода

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1% в общей популяции:
- Самая часто встречающаяся аномалия - перегородчатая матка (1:100 женщин репродуктивного возраста)
о 3% женщин с привычным невынашиванием беременности
о У 25% женщин с пороками матки возникают проблемы с репродуктивной функцией

3. Естественное течение и прогноз:

• У женщин с бесплодием достоверно чаще встречаются АМП по сравнению с фертильными женщинами

• У женщин с АМП достоверно ниже частота наступления беременности в рамках программы ВРТ (8,3%) по сравнению с группой контроля (24,8%)

• У 15% обследованных женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживают аномалии строения матки (например, АМП, миомы, полипы)

• Вероятность рождения живого ребенка зависит от типа АМП:
о Однорогая матка (40%)
о Удвоение матки (40-55%)
о Двурогая матка (62,5%)
о Перегородчатая матка (25-62%, в разных исследованиях варьирует)

• Однорогая матка:
о Частота самопроизвольного аборта может достигать 50%
о Частота преждевременных родов - 15-20%
о Частота рождения живого ребенка - 40-50%

• Удвоение матки:
о Частота самопроизвольного аборта - 45%
о Частота преждевременных родов - 38%
о Частота рождения живого ребенка - 55%

• Двурогая матка:
о Частота самопроизвольного аборта - 30%
о Частота преждевременных родов - 20%
о Частота рождения живого ребенка - 60%

• Перегородчатая матка:
о Частота самопроизвольного аборта - 44-75%
о Частота преждевременных родов - 20%
о Частота рождения живого ребенка - 25-62% (в разных исследованиях варьирует)

• Седловидная матка (многие авторы считают это вариантом нормы, а не АМП):
о Риск зависит от глубины вдавления:
- Проводят и измеряют условную линию между вершинами рогов матки (длина)
- Измеряют расстояние от этой линии до самой удаленной части вдавления в миометрии (высота)
- Вычисляют соотношение высота : длина
- Если соотношение составляет <10%, риск осложнений отсутствует

4. Лечение аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:

• Вопрос лечения АМП остается дискутабельным

• В случае привычного невынашивания беременности, нарушения положения плода и преждевременных родов рекомендуется резекция перегородки

• Профилактическая резекция при бесплодии или отсутствии симптомов может быть рекомендована, однако ее целесообразность не является общепризнанной:
о С целью улучшения исходов беременности у женщин с длительным бесплодием
о У женщин старше 35 лет
о У женщин, планирующих прибегнуть к ВРТ

• Предпочтение отдают гистероскопической резекции:
о Снижение частоты самопроизвольных абортов
о Повышение частоты рождения живых детей
о Резекция перегородки цервикального канала не повышает риск несостоятельности шейки матки

• В случае привычного невынашивания беременности у женщин с двурогой маткой возможно выполнение метропластики:
о Клиновидная резекция медиальной части матки, формирование единой полости
о Может успешно выполняться лапароскопическим доступом

• Специфическое лечение однорогой или удвоенной матки не требуется:
о По некоторым данным, резекция рудиментарного рога или профилактический цервикальный серкляж могут улучшить исходы беременности при однорогой матке

• Тщательное наблюдение в отношении развития преждевременных родов

• Естественные роды после КС:
о Частота достоверно ниже среди пациенток с АМП по сравнению с пациентками с нормальной маткой (37,6 и 50,7%)
о Основным показанием к повторному КС является неправильное предлежание плода (58,3% при АМП и 14,4% у пациенток с нормальной маткой)
о Связь с ↑ частоты материнской смертности или разрыва матки при головном предлежании плода отсутствует

• Дилатацию и кюретаж следует проводить под ультразвуковым контролем:
о У пациенток повышен риск самопроизвольного аборта и внутриутробной гибели плода:
- Необходимо убедиться, что обработан требуемый участок эндометрия
- Уточнение хирургической тактики в случае сложной анатомии (например, атрофированный рог матки)

е) Особенности диагностики. Важно знать:
• Внутриматочная перегородка является наиболее частой врожденной аномалией
• Резекция перегородки приводит к снижению частоты самопроизвольных абортов

ж) Список использованной литературы:
1. Robbins JB et al: Mullerian duct anomalies: embryological development, classification, and MRI assessment. J Magn Reson Imaging. 41(1): 1—12, 2015
2. Sadro CT: Pictorial review of complications of uterine anomalies. Can Assoc Radiol J. 66(4):368-76, 2015
3. Acidn P et al: Reproductive outcome in uterine malformations with or without an associated unilateral renal agenesis. J Reprod Med. 59(1-2):69-75, 2014
4. Paradisi R et al: The techniques and outcomes of hysteroscopic metroplasty. Curr Opin Obstet Gynecol. 26(4):295—301, 2014
5. Lewis AD et al: Pregnancy complications in women with uterine duplication abnormalities. Ultrasound Q. 26(4): 193-200, 2010

- Также рекомендуем "Лучевые признаки внутриматочных синехий у беременной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.