а) Терминология:

1. Сокращения:
• Аномалии мюллерова протока (АМП)

2. Определения:

• Спектр аномалий развития матки:
о Агенезия, гипоплазия (10%):
- Чаще всего встречается сочетанная агенезия матки, шейки матки и верхней части влагалища
о Однорогая матка (20%):
- Единственный рог матки; может присутствовать рудиментарный рог
о Удвоение матки (5%):
- Два отдельных, не сообщающихся рога
- Две шейки матки
о Двурогая матка (10%):
- Внешний контур матки вогнут или имеет форму сердца
- Два рога, степень сращения варьирует
- Может быть одна шейка матки (двурогая одношеечная матка) или две (двурогая двушеечная матка)
о Перегородчатая матка (55%):
- Внешний контур матки не изменен
- Протяженность перегородки варьирует:
Полная (до наружного зева) или частичная

• Седловидная матка:
о Классифицирование данного состояния (врожденный порок или вариант нормы) является предметом дискуссий

б) Лучевая диагностика:

1. УЗИ при аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• УЗИ является основным методом оценки степени удвоения матки во время беременности
• 3D УЗИ позволяет выполнить объемную реконструкцию матки в истинной фронтальной плоскости
• Диагностика основана на визуализации внешнего контура матки:
о Удвоение матки:
- Две отдельные не сообщающиеся матки
о Двурогая матка:
- Внешний контур дна матки вогнут или имеет форму сердца
о Перегородчатая матка:
- Дно матки умеренно выпуклое или вогнутое:
Умеренно вогнутым считается вдавление глубиной <1 см и наличие как минимум 5 мм миометрия выше линии, соединяющей устья маточных труб
о Беременная однорогая матка может не отличаться от нормальной матки

2. МРТ при аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• Плоскость визуализации должна лежать параллельно длинной оси матки:
о Обеспечивает оптимальную оценку контуров дна матки
• Т2-ВИ:
о Отчетливая визуализация отдельных анатомических структур:
- Гиперинтенсивный эндометрий
- Гипоинтенсивная зона стыка эндометрия и миометрия
- Средней интенсивности миометрий

3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о У беременных - 3D УЗИ
о У небеременных - 3D УЗИ или МРТ
• Советы по проведению исследования:
о Во всех случаях АМП необходимо исследовать почки
о 3D УЗИ позволяет уточнить пространственное взаимоотношение структур:
- Особенно информативно в I триместре беременности

в) Дифференциальная диагностика аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:

1. Интерстициальная ВМБ:
• Возможна ошибочная диагностика перегородки в полости матки или двурогой матки:
о Признак «интерстициальной линии»:
- Гиперэхогенная линия, проходящая от эндометрия до эктопированного плодного яйца
о Истончение миометрия в области плодного яйца
о При ЦДК вокруг плодного яйца определяется трофобластический кровоток

2. Лейомиома матки:
• Деформация полости матки, обусловленная наличием миомы, может напоминать удвоение матки
• Гипоэхогенное, четко очерченное образование

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:

• Этиология:
о Первичный врожденный порок развития
о Также оказывают влияние прием диэтилстильбэстрола, талидомида, ионизирующее излучение, внутриутробная инфекция

• Сопутствующие пороки развития:
о Аномалии почек (~30%):
- Чаще всего сочетаются с удвоением матки и однорогой маткой
- Самый частый порок - агенезия почки
о Перегородка влагалища:
- Чаще всего наблюдается при удвоенной матке (75%)
о Возможна обструкция на всех уровнях:
- Клинически проявляется болезненностью ± объемным образованием в малом тазу на момент менархе
- Гематометра: матка, наполненная кровью
- Гематометрокольпос: кровью заполнены матка и влагалище
- Может вовлекаться только один рог

• Эмбриология:
о Матка формируется из парных парамезонефральных (мюллеровых) протоков:
- Отсутствие двух протоков → агенезия матки
- Отсутствие одного протока → однорогая матка
о Двунаправленный рост протоков завершается их слиянием:
- Отсутствие слияния → удвоение матки
- Частичное слияние нижних частей → двурогая матка
о Перегородка между слившимися рогами подвергается резорбции:
- Отсутствие резорбции → перегородчатая матка
о Парамезонефральные протоки также образуют большую часть влагалища
- Дистальная часть влагалища формируется из урогенитального синуса
о Яичники формируются из половых тяжей, поэтому не вовлечены при аномалиях развития матки

2. Стадирование, градация и классификация аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:
• Классификация Американского общества фертильности:
о Класс I: частичная агенезия, гипоплазия
о Класс II: однорогая матка
о Класс III: удвоение матки о Класс IV: двурогая матка
о Класс V: перегородчатая матка
о Класс VI: седловидная матка
о Класс VII: воздействие диэтилстильбэстрола
• Классификация не описывает весь спектр аномалий:
о Были предложены другие классификации
о Важно подчеркнуть, что эти классификации учитывают варианты развития, а не отдельные редкие аномалии

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Случайная находка во время УЗИ в I триместре
• Находка в рамках обследования по поводу привычного невынашивания беременности
• Неправильное положение плода

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о 1% в общей популяции:
- Самая часто встречающаяся аномалия - перегородчатая матка (1:100 женщин репродуктивного возраста)
о 3% женщин с привычным невынашиванием беременности
о У 25% женщин с пороками матки возникают проблемы с репродуктивной функцией

3. Естественное течение и прогноз:

• У женщин с бесплодием достоверно чаще встречаются АМП по сравнению с фертильными женщинами

• У женщин с АМП достоверно ниже частота наступления беременности в рамках программы ВРТ (8,3%) по сравнению с группой контроля (24,8%)

• У 15% обследованных женщин с привычным невынашиванием беременности обнаруживают аномалии строения матки (например, АМП, миомы, полипы)

• Вероятность рождения живого ребенка зависит от типа АМП:
о Однорогая матка (40%)
о Удвоение матки (40-55%)
о Двурогая матка (62,5%)
о Перегородчатая матка (25-62%, в разных исследованиях варьирует)

• Однорогая матка:
о Частота самопроизвольного аборта может достигать 50%
о Частота преждевременных родов - 15-20%
о Частота рождения живого ребенка - 40-50%

• Удвоение матки:
о Частота самопроизвольного аборта - 45%
о Частота преждевременных родов - 38%
о Частота рождения живого ребенка - 55%

• Двурогая матка:
о Частота самопроизвольного аборта - 30%
о Частота преждевременных родов - 20%
о Частота рождения живого ребенка - 60%

• Перегородчатая матка:
о Частота самопроизвольного аборта - 44-75%
о Частота преждевременных родов - 20%
о Частота рождения живого ребенка - 25-62% (в разных исследованиях варьирует)

• Седловидная матка (многие авторы считают это вариантом нормы, а не АМП):
о Риск зависит от глубины вдавления:
- Проводят и измеряют условную линию между вершинами рогов матки (длина)
- Измеряют расстояние от этой линии до самой удаленной части вдавления в миометрии (высота)
- Вычисляют соотношение высота : длина
- Если соотношение составляет <10%, риск осложнений отсутствует

4. Лечение аномалии матки (аномалии мюллерова протока) у беременной:

• Вопрос лечения АМП остается дискутабельным

• В случае привычного невынашивания беременности, нарушения положения плода и преждевременных родов рекомендуется резекция перегородки

• Профилактическая резекция при бесплодии или отсутствии симптомов может быть рекомендована, однако ее целесообразность не является общепризнанной:
о С целью улучшения исходов беременности у женщин с длительным бесплодием
о У женщин старше 35 лет
о У женщин, планирующих прибегнуть к ВРТ

• Предпочтение отдают гистероскопической резекции:
о Снижение частоты самопроизвольных абортов
о Повышение частоты рождения живых детей
о Резекция перегородки цервикального канала не повышает риск несостоятельности шейки матки

• В случае привычного невынашивания беременности у женщин с двурогой маткой возможно выполнение метропластики:
о Клиновидная резекция медиальной части матки, формирование единой полости
о Может успешно выполняться лапароскопическим доступом

• Специфическое лечение однорогой или удвоенной матки не требуется:
о По некоторым данным, резекция рудиментарного рога или профилактический цервикальный серкляж могут улучшить исходы беременности при однорогой матке

• Тщательное наблюдение в отношении развития преждевременных родов

• Естественные роды после КС:
о Частота достоверно ниже среди пациенток с АМП по сравнению с пациентками с нормальной маткой (37,6 и 50,7%)
о Основным показанием к повторному КС является неправильное предлежание плода (58,3% при АМП и 14,4% у пациенток с нормальной маткой)
о Связь с ↑ частоты материнской смертности или разрыва матки при головном предлежании плода отсутствует

• Дилатацию и кюретаж следует проводить под ультразвуковым контролем:
о У пациенток повышен риск самопроизвольного аборта и внутриутробной гибели плода:
- Необходимо убедиться, что обработан требуемый участок эндометрия
- Уточнение хирургической тактики в случае сложной анатомии (например, атрофированный рог матки)

е) Особенности диагностики. Важно знать:
• Внутриматочная перегородка является наиболее частой врожденной аномалией
• Резекция перегородки приводит к снижению частоты самопроизвольных абортов

ж) Список использованной литературы:
1. Robbins JB et al: Mullerian duct anomalies: embryological development, classification, and MRI assessment. J Magn Reson Imaging. 41(1): 1—12, 2015
2. Sadro CT: Pictorial review of complications of uterine anomalies. Can Assoc Radiol J. 66(4):368-76, 2015
3. Acidn P et al: Reproductive outcome in uterine malformations with or without an associated unilateral renal agenesis. J Reprod Med. 59(1-2):69-75, 2014
4. Paradisi R et al: The techniques and outcomes of hysteroscopic metroplasty. Curr Opin Obstet Gynecol. 26(4):295—301, 2014
5. Lewis AD et al: Pregnancy complications in women with uterine duplication abnormalities. Ultrasound Q. 26(4): 193-200, 2010

- Также рекомендуем "Лучевые признаки внутриматочных синехий у беременной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2021