УЗИ при истмико-церивикальной недостаточности (ИЦН), укорочения шейки матки у беременной
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Несостоятельность шейки матки
2. Определения:
• Сглаживание шейки матки: процесс размягчения, укорочения и истончения шейки во время ее подготовки к родам
• Раскрытие шейки матки: процесс расширения цервикального канала до полного раскрытия, составляющего 10 см
• ИЦН: неспособность шейки матки удерживать плод во II триместре в отсутствие маточных сокращений:
о Диагноз является клиническим и устанавливается на основании наличия в анамнезе потери беременности во II триместре без болезненных сокращений
• Укорочение шейки матки: длина шейки матки (ДШМ) <10-го процентиля для данного ГВ:
о Ультразвуковой признак: ДШМ <25 мм в <24 нед.
• Воронкообразное расширение внутреннего зева: выбухание амниотических оболочек в цервикальный канал
• Преждевременные роды: наступление родов до 37-й недели беременности
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ДШМ <10-го процентиля для данного ГВ по данным ТВУЗИ свидетельствует об укорочении шейки матки:
- <25 мм в <24 нед. - укорочение
- 25 мм в 32 нед. - медианное значение
(Слева) ТВУЗИ в 20 нед., сагиттальная плоскость. Визуализируется длинная закрытая неизмененная шейка матки с отчетливым гипоэхогенным цервикальным каналом. Мочевой пузырь не заполнен. Передняя губа шейки матки несколько сдавлена датчиком. В данном случае исследование проводится по поводу кровотечения из половых путей и с целью определения локализации плаценты.
(Справа) ТВУЗИ в 32 нед. Определяется более короткая шейка матки (калиперы), что является нормой для данного срока, поскольку шейка матки размягчается в ходе подготовки к родам. Короткой считается шейка матки длиной <10-го процентиля для данного ГВ.
(Слева) ТВУЗИ у пациентки с преждевременной родовой деятельностью в 32 нед. Отмечается полностью сглаженная, короткая шейка матки (калиперы). Следует помнить, что при влагалищном исследовании оценивается только наружный зев, который в данном случае сомкнут.
(Справа) ТАУЗИ у пациентки, не предъявляющей каких-либо жалоб, в 22 нед. беременности. Определяется ИЦН - плодные оболочки пролабируют во влагалище через раскрытую шейку матки, которая придает им вид песочных часов.
(Слева) ТВУЗИ в 32 нед. Плодные оболочки воронкообразно сужаются в форме буквы U; определяется раскрытие шейки матки, функциональная ДШМ - 6 мм (калиперы). Данная находка связана с повышением риска преждевременных родов.
(Справа) ТВУЗИ в похожем случае пролабирования плодного пузыря. Выявленный в околоплодных водах «сладж» является независимым фактором риска преждевременных родов. Плодные оболочки расположены на уровне серкляжного шва. Последнее дополнительно повышает риск преждевременных родов у данной пациентки.
2. УЗИ при истмико-цервикальной недостаточности, укорочении шейки матки у беременной:
• Расширение внутреннего зева: измеряют переднезадний размер
• Прогрессирующее расширение с изменением формы внутреннего зева и цервикального канала в последовательности Т → Y → V → U:
о В норме плодные оболочки в области внутреннего зева имеют Т-образную форму
• Плодные оболочки могут воронкообразно выступать через расширенную шейку матки вплоть до наружного зева или за его пределы
• Поскольку шейка матки является динамически изменяющейся структурой, ДШМ измеряют в начале исследования:
о У пациенток, недавно находившихся в вертикальном положении, шейка максимально укорочена
• «Сладж» в околоплодных водах (признак воспалительного процесса)
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ является обязательным у пациенток группы высокого риска или в случае ДШМ <30 мм при ТАУЗИ
о При наличии противопоказаний к ТВУЗИ может быть выполнено трансперинеальное УЗИ
• Советы по проведению исследования:
о Трансвагинальный доступ УЗИ; мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен:
- Датчик осторожно вводят во влагалище и, смотря на монитор, продвигают до того момента, пока шейка матки не будет отчетливо визуализирована
- Находят среднюю сагиттальную плоскость, выводят датчик таким образом, чтобы шейка матки оказалась в фокусе:
Избегают избыточного давления со стороны датчика, поскольку это может привести к ложному удлинению шейки матки
- Изображение увеличивают таким образом, чтобы шейка матки занимала 75% площади экрана
- Измеряют расстояние от внутреннего до наружного зева
- Измерение повторяют спустя 3-5 мин
- Надавливают на дно матки в течение 15 с
о У пациенток группы высокого риска в 16-24 нед. проводят серию измерений ДШМ:
- Наличие в анамнезе выкидышей или преждевременных родов во II триместре (наиболее значимый фактор риска преждевременных родов - преждевременные роды в анамнезе)
- Оперативные вмешательства на шейке матки, прием диэтилстильбэстрола, аномалия мюллерова протока
- Многоплодная беременность
(Слева) Изображение, полученное в начале ТАУЗИ шейки матки. Шейка матки укорочена, ДШМ 10 мм (калиперы), внутренний зев расширен, плодные оболочки пролабируют на расстояние более 50% ДШМ.
(Справа) Тот же случай. При повторном измерении спустя некоторое время шейка выглядит длинной и закрытой. На данном примере демонстрируется изменчивая природа ИЦН, а также важность измерения ДШМ после того, как пациентка стояла или ходила.
(Слева) ТВУЗИ. Передняя губа шейки матки значительно тоньше задней губы, поскольку на шейку оказывается давление датчиком. Сдавление шейки матки датчиком приводит к ложному увеличению ее длины и может скрыть укорочение шейки матки.
(Справа) Тот же случай. Исследование в сагиттальной плоскости без избыточного давления. Толщина передней и задней губ шейки матки одинакова. Определяется воронкообразное расширение внутреннего зева и укорочение шейки матки (калиперы). Плодные оболочки в области внутреннего зева имеют V-образную форму.
(Слева) ТВУЗИ. В толще шейки матки определяется четко очерченное скопление жидкости овальной формы. На снимке - наботова киста, которая может стать причиной ошибочной диагностики. Шейка достаточно длинная, чтобы иметь изогнутую форму, а внутренний зев сомкнут. Перед укорочением шейка выпрямляется, поэтому изогнутая форма является признаком того, что на снимке представлена не ИЦН.
(Справа) В отличие от предыдущего случая, на данном ТВУЗИ в сагиттальной плоскости регистрируются пролабирование плодного пузыря, а также укорочение шейки матки. Отмечалось перемещение стопы плода через расширенный внутренний зев.
в) Дифференциальная диагностика истмико-цервикальной недостаточности, укорочения шейки матки у беременной:
1. Шейка матки в норме:
• Гипоэхогенный цервикальный канал может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале
2. Наботова киста:
• Может напоминать скопление жидкости в цервикальном канале
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• ИЦН является мультифакторным заболеванием (воспаление, инфицирование, перерастяжение матки, травма или хирургическое вмешательство в анамнезе, повышенная растяжимость стромы):
о Врожденная недостаточность
о Заболевание соединительной ткани
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Безболезненное раскрытие шейки матки, приводящее к наступлению родов во II триместре
о Укорочение шейки матки может быть случайной находкой у пациентки группы низкого риска или обнаружиться во время скринингового обследования у пациентки группы высокого риска
• При сроке <32 нед. УЗИ является более чувствительным методом диагностики укорочения шейки матки, чем влагалищное исследование
2. Демографические особенности:
• Укорочение шейки матки отмечается в 1% случаев одноплодной беременности, 6% - беременности двойней, 20% -беременности тройней
3. Естественное течение и прогноз:
• Лидирующей причиной перинатальной заболеваемости и смертности являются преждевременные роды (12% всех беременностей в США):
о ИЦН является одной из многих возможных причин преждевременных родов
о Укорочение шейки матки является маркером повышенного риска преждевременных родов:
- ДШМ <25 мм в 16-24 нед. связана с ↑ частоты преждевременных родов:
18% в группе низкого риска, 55% в группе высокого риска, 60% при беременности двойней
• Выраженное и прогрессирующее укорочение шейки матки повышает риск преждевременных родов:
о При ДШМ >40 мм риск составляет 0,2%; при ДШМ 5 мм риск составляет 78%
о Укорочение шейки матки на каждый 1 мм в 24-28 нед. связано с увеличением риска на 3%
• Укорочение шейки матки + воронкообразное расширение внутреннего зева связаны с наименее благоприятным прогнозом:
о Наибольшую значимость имеет воронкообразное расширение протяженностью >50% ДШМ (риск преждевременных родов 79%)
• Внутриамниотическая инфекция ухудшает прогноз:
о В околоплодных водах находят сладж (независимый фактор риска преждевременных родов)
• Качественное определение фетального фибронектина (фФН) может давать как положительный, так и отрицательный результат:
о +фФН является следствием разъединения хориона и децидуальной оболочки
о -фФН имеет высокую прогностическую ценность отрицательного результата; ↓ частоты неоправданных вмешательств
• Продолжаются исследования, посвященные количественному определению фФН в сочетании с измерением ДШМ
4. Неинвазивное лечение:
• В отношении большинства пациенток с повышенным риском ИЦН возможна тактика наблюдения с помощью серии ТВУЗИ
о Наблюдение проводят с 16-й по 24-ю неделю:
- В >50% случаев с отягощенным анамнезом и нормальной ДШМ возможно избежать наложения цервикального серкляжа
• Обследование пациенток с укороченной шейкой матки на предмет преждевременного наступления родовой деятельности, инфекции
• Активно изучается роль препаратов прогестерона, в частности оптимальные дозировки и пути введения:
о Женщинам с преждевременными родами в анамнезе может быть назначен 17-гидроксипрогестерон внутримышечно
о При укорочении шейки матки и отсутствии преждевременных родов в анамнезе применяют вагинальный прогестерон
• Вагинальный прогестерон, назначаемый для предотвращения преждевременных родов у женщин с одноплодной беременностью, преждевременными родами в анамнезе и укорочением шейки матки, так же эффективен, как цервикальный серкляж
• Введение пессария потенциально эффективно у пациенток группы высокого риска, однако использование пессариев в США не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA)
• Эффективность таких мероприятий, как ограничение физической нагрузки, постельный режим и половой покой, для лечения ИЦН не доказана; не рекомендуется прибегать к данным ограничениям
(Слева) ТВУЗИ в сагиттальной плоскости. На снимке отмечены признаки ИЦН, которые необходимо задокументировать. С помощью калиперов измеряют ширину внутреннего зева, синей линией отмечена длина воронкообразного расширения внутреннего зева, белой линией - функциональная ДШМ. При сопоставлении красной линии (общая ДШМ) и синей отчетливо видно, что пролабирование занимает >50% от общей ДШМ. Визуализация свода влагалища является подтверждением того, что ДШМ измерена полностью.
(Справа) При трансабдоминальном серкляже шов располагается в нижнем маточном сегменте на уровне внутреннего зева.
(Слева) ТВУЗИ. Шов при трансвагинальном серкляже всегда располагается «ниже», чем при трансабдоминальном серкляже, когда шов накладывают на нижний маточный сегмент. Функциональная ДШМ составляет 2,04 см (расстояние от плодных оболочек до шва [+] и от шва до наружного зева [х]). На уровне внутреннего зева отмечается короткое V-образное пролабирование плодного пузыря.
(Справа) ТВУЗИ. Неправильное наложение шва. Шовный материал определяется только на передней губе шейки. Плодные оболочки пролабируют, в околоплодных водах присутствует небольшое количество сладжа. Bl - мочевой пузырь.
(Слева) ТВУЗИ в поперечной плоскости. Определяются кольцо, образованное шовным материалом серкляжа, и узел. В центре видна цервикальная слизь. Исследование в поперечной плоскости проводят при подозрении на неправильное наложение или прорезывание серкляжа.
(Справа) ТВУЗИ в сагиттальной плоскости. Отмечаются признаки несостоятельности шва, несмотря на правильное его наложение. Оболочки выбухают через швы до уровня наружного зева, который начал расширяться. Другая настораживающая находка - сладж в околоплодных водах.
5. Серкляж:
• Наложение цервикального серкляжа выполняют во II триместре, как правило до достижения жизнеспособности плода:
о Показания: профилактический, по данным УЗИ, экстренный
о Хирургический доступ: трансвагинальный, трансабдоминальный
• Трансвагинальный серкляж: шов накладывают как можно ближе к предлежащей части для сохранения максимальной ДШМ, снимают в 36-38 нед.:
о По Мак-Дональду: шов в форме трилистника или кисетный
о По Широдкару: максимально высокое наложение шва на шейку матки
• Трансабдоминальный серкляж: шов накладывают вокруг нижнего маточного сегмента; родоразрешение только путем КС:
о Неэффективность или невозможность наложения трансвагинального серкляжа
о Исходы трансабдоминального серкляжа при лапаротомическом и лапароскопическом доступах одинаковы
• Серкляж эффективен для профилактики преждевременных родов в следующих условиях: преждевременные роды в <34 нед. в анамнезе + ДШМ <15 мм:
о Серкляж неэффективен для профилактики преждевременных родов у пациенток с укорочением шейки матки и отсутствием преждевременных родов в анамнезе
о Сочетанное применение серкляжа и вагинального прогестерона изучено недостаточно
• Экстренный серкляж может пролонгировать беременность на 4-5 нед.:
о Двукратное снижение частоты преждевременных родов до 34 нед.:
- Крупные рандомизированные исследования эффективности не проводились, поэтому необходимо информировать пациенток о возможных рисках
о Риск неэффективности операции повышен при наружном зеве >4 см или плодных оболочках в виде «песочных часов»
• Серкляж при многоплодной беременности является потенциально опасной операцией
• Единое мнение в отношении наблюдения за состоянием шва отсутствует:
о Согласно бюллетеню Американского общества акушеров и гинекологов, выполнять наблюдение не требуется
о Некоторые авторы считают, что при наличии признаков несостоятельности шва наблюдение позволяет информировать пациенток о прогнозе:
- Нахождение плодных оболочек на уровне шва или ниже
о У женщин, у которых показанием к наложению серкляжа является отягощенный анамнез, воронкообразное расширение внутреннего зева выступает независимым фактором риска преждевременных родов в <34 нед.:
- Если расстояние от плодных оболочек до шва в 18-24 нед. составляет <15 мм, отношение шансов составит 10,6
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Наиболее точным и воспроизводимым методом измерения ДШМ является ТВУЗИ
• Пациенткам, которым серкляж накладывают на раннем сроке в связи с отягощенным анамнезом, необходимо предложить измерение ТВП и проведения скрининговых исследований I триместра
2. Информация, отражаемая в заключении:
• В заключение выносят наименьшую измеренную ДШМ и наибольшую ширину внутреннего зева, полученные при ТВУЗИ:
о Выносят ГВ, наличие преждевременных родов в анамнезе
о Описывают форму, протяженность, ширину воронкообразного расширения внутреннего зева (степень пролабирования плодного пузыря)
• УЗИ по поводу наблюдения за состоянием швов:
о Находят круговые гиперэхогенные швы
о Измеряют функциональную ДШМ (длину участка закрытой шейки матки, свободной от швов)
о Измеряют длину от вершины воронкообразного расширения до шва
о Отмечают расположение границы воронкообразного расширения - выше или ниже уровня шва
ж) Список использованной литературы:
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG Practice Bulletin No. 142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstet Gynecol. 123(2 Pt l):372-9, 2014
