МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при миоме матки у беременной

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Фибромиома
• Лейомиома, лейомиоматоз
• Фибролейомиома

2. Определения:
• Часто встречающаяся гладкомышечная опухоль

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Четко очерченное гипоэхогенное образование в миоме-трии округлой или овальной формы
• Локализация:
о Классификация по типу миомы:
- Интрамуральная (35%): в толще миометрия:
Ни внутренний, ни внешний контуры матки не деформированы
- Субсерозная (42%): деформирован внешний контур матки:
>50% объема находится за пределами миометрия
- Субмукозная (18%): деформирована полость матки:
>50% объема находится в полости матки
Покрыта эндометрием
- На ножке (5%): прикрепляется к матке с помощью стебелька
о По локализации в матке:
- Дно, тело, нижний маточный сегмент
- Шейка матки
- Нередко - множественные очаги локализации
о Положение: переднее, заднее, боковое
• Размеры:
о Размеры и рост опухоли(ей) при беременности могут варьировать

УЗИ, МРТ при миоме матки у беременной
(Слева) УЗИ в 6 нед. Определяются плодное яйцо и крупная миома в дне матки слева. Миома имеет гетерогенную структуру, однако пациентка не предъявляла никаких жалоб.
(Справа) Та же пациентка обратилась в 17 нед. с жалобами на интенсивные боли в левой подвздошной области. При УЗИ определялся увеличившийся миоматозный узел повышенной эхогенности. При МРТ визуализируется миома; интенсивность сигнала смешанная вследствие красной дегенерации узла. Пациентка госпитализирована. Беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек и выкидышем.

2. УЗИ при миоме матки у беременной:
• Обычно четко очерченное образование:
о Гомогенное, гипоэхогенное
• Дегенерация миоматозного узла:
о Более гетерогенная и вариабельная эхоструктура:
- Кистозная структура, часто с утолщенными перегородками неправильной формы:
Границы образования нередко визуализируются менее отчетливо
- При остром кровотечении структура становится гиперэхогенной
- Хронический процесс характеризуется наличием плотных кальцинатов
• ЦДК:
о Периферический кровоток: различная степень васкуляризации
о Могут определяться маточные сосуды, расходящиеся вокруг опухоли
о В случае миомы на ножке в составе ножки определяются сосуды

3. МРТ при миоме матки у беременной:
• Миома без дегенерации:
о Т1-ВИ: сигнал средней интенсивности (изоинтенсивный по отношению к матке)
о Т2-ВИ: гомогенный гипоинтенсивный сигнал
• Дегенеративные изменения приводят к появлению вариабельных сигналов:
о Кисты: ↓ сигнала на Т1-ВИ, ↑ сигнала на Т2-ВИ
о Кровотечение:
- Т1-ВИ: диффузное | сигнала (начальный этап), гиперинтенсивный ободок (позднее)
- Т2-ВИ: вариабельный, чаще гипоинтенсивный сигнал, гипоинтенсивный ободок

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о В заключение выносят количество, локализацию и тип миоматозных узлов:
- Измерение проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях
- По возможности документируют все миоматозные узлы:
Если количество миом не поддается счету, описывают три самых крупных узла
о Описывают взаимное расположение миомы и плаценты:
- ↑ частоты осложнений, если плацента имплантирована поверх миомы
о Описывают расположение миомы по отношению к нижнему маточному сегменту:
- Локализация миомы в шейке матки или в нижнем маточном сегменте может препятствовать процессу родов
о Описывают взаимное расположение миомы и придатков:
- Субсерозная миома в боковой части матки может иметь вид опухоли яичника
о При наличии крупных или множественных миом оценивают рост плода в динамике
о При подозрении на геморрагическую дегенерацию оценивают локальную болезненность в области миомы
о В трудных случаях информативна МРТ:
- Дифференцирование миомы от опухоли придатков
- Обнаруживают признаки дегенерации, объясняющие болезненность

УЗИ, МРТ при миоме матки у беременной
(Слева) Повторная МРТ после выкидыша. Прогрессирующая дегенерация миоматозного узла. Гетерогенность сигнала в центральной части повышена, гипоинтенсивность капсулы обусловлена отложением гемосидерина. Миома не поглощает контрастное вещество.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография, полученная во время ми-омэктомии. Резекция миоматозного узла с геморрагической дегенерацией. При гистологическом исследовании подтверждена красная дегенерация миомы.

в) Дифференциальная диагностика миомы матки у беременной:

1. Локальный гипертонус миометрия:
• Преходящее утолщение миометрия (проходит самостоятельно)
• Напоминает опухоль: изменение внутреннего контура миометрия > внешнего

2. Отслойка плаценты:
• Ретроплацентарная отслойка может напоминать ретроплацентарную миому
• Эхоструктура зависит от давности кровоизлияния
о Изоэхогенная по отношению к плаценте —»гипоэхогенная
• При ЦДК кровоток в гематоме не определяется

3. Хориоангиома:
• Сосудистое образование плаценты
• Чаще на плодной части вблизи места прикрепления пуповины

4. Сложные опухоли придатков:
• Опухоли стромы полового тяжа яичников имеют солидную структуру:
о Фиброма, фибротекома
• Опухоли яичников имеют кистозную структуру и узловатое строение капсулы:
о Эхокартина напоминает дегенерацию субсерозной миомы

УЗИ, МРТ при миоме матки у беременной
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная плоскость. Определяется миома матки на ножке, прикрепляющаяся к боковой части матки с помощью сосудистого стебелька. Миома на ножке может осложниться перекрутом, а также может быть ошибочно принята за объемное образование придатков.
(Справа) ТАУЗИ в сагиттальной плоскости. Крупная миома нижнего маточного сегмента, локализующаяся в передней его части и затрагивающая шейку матки Подобные миомы могут стать препятствием в родах и привести к тазовому предлежанию плода. На момент УЗИ предлежащей частью является стопа плода.

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о ↑ уровня эстрогенов при беременности → рост миомы
• Генетические факторы:
о Наследственный фактор не установлен
о Характерно семейное наследование

2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Доброкачественная гладкомышечная опухоль:
о Закрученные пучки гладкомышечных клеток
о На срезе поверхность имеет извитой и трабекулярный вид
о Осложнения в виде вторичного кровоизлияния, некроза и дегенерации
• Типы дегенерации (↑ риска с ↑ размеров миомы):
о Гиалиновая (наиболее часто встречающаяся):
- Миксоидная: гиалин в жидкой форме
- Жировая: выраженная гиалиновая дегенерация
о Геморрагическая (красная):
- Проявляется остро; ↑ заболеваемости во время беременности
о Кистозная:
- Хронические изменения вследствие некроза
- Могут определяться кистозный + геморрагический компоненты
о Кальцинаты: обычно у женщин более старшего возраста
о Саркоматозная (редко):
- Чаще наблюдается у женщин в перименопаузе

3. Гистологические особенности:
• Клональная пролиферация гладкомышечных клеток

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка при плановом УЗИ (чаще всего)
о Субсерозные миомы могут пальпироваться
о Геморрагическая дегенерация проявляется острой болью

2. Демографические особенности:
• Возраст:
о ↑ заболеваемости с возрастом:
- Распространенность к 35 годам:
15% среди европеек
40% среди афроамериканок
• Эпидемиология:
о Миома матки проявляется клинически в тот или иной период жизни у 20-50% женщин
о Распространенность при беременности составляет 1-4%:
- По данным скринингового УЗИ в I триместре - 10,7%
- 10-40% сопровождаются акушерскими осложнениями
- 1:50 женщин с миомой госпитализируют во время беременности
о ↑ заболеваемости на фоне ожирения

3. Естественное течение и прогноз:

• Большинство миом во время беременности клинически не проявляются и не увеличиваются в размерах

• Рост миомы во время беременности зависит от триместра:
о I триместр:
- Миомы стабильны или растут вне зависимости от исходного размера
- Причина - ↑ уровня эстрогенов в I триместре
о II триместр:
- Небольшие миомы (2-6 см) стабильны или растут
- >6 см - стабильны или уменьшаются:
Причина - снижение чувствительности эстрогеновых рецепторов во II триместре
о III триместр:
- Миомы стабильны или уменьшаются вне зависимости от исходных размеров
о После родов:
- 36% миом, диагностируемых во время беременности, перестают определяться
- 79% сохраняющихся миом уменьшаются в размерах

• Вероятность осложнений зависит от количества, размеров и локализации миом:
о Субмукозная локализация связана с риском самопроизвольного аборта:
- В основе - нарушение имплантации
- Сообщается об относительном риске 1,68
о Ретроплацентарная локализация связана со следующими осложнениями:
- Отслойка плаценты
- Преждевременные роды
- Послеродовое кровотечение:
Частота: 8% при наличии миомы и 3% без миомы
о Миома на ножке:
- Перекрут сосудистой ножки ↑ инфаркт миоматозного узла
о Крупные или множественные миомы:
- Патологическое положение и предлежание плода:
Тазовое предлежание при наличии миомы - 13% беременностей, при отсутствии - 8%
- Преждевременные роды:
Частота при наличии миомы - 19%, при отсутствии -13%
- КС:
Сообщается о частоте естественных родов 49-61%
- Госпитализация по поводу болевого синдрома - 5-15%:
Связь с размером миомы >5 см
о Послеродовое кровотечение:
- При наличии миомы - 2,5%, при отсутствии - 1,4%
- Связь с размером миомы >3 см
- Следствие атонии матки после естественных родов

• Красная дегенерация осложняет 5% случаев:
о Предложены два варианта этиологии:
- Недостаточное кровоснабжение растущей миомы → ишемия→ некроз → высвобождение простагландинов
- С увеличением размеров матки изменяется расположение миомы → перекрут или обструкция кровоснабжающих сосудов
о Чаще всего в I или в начале II триместра
о Неспецифические симптомы:
- Локальная болезненность
- Лихорадка
- Тошнота и рвота

• Редкие осложнения:
о Фиксированная ретроверсия матки (тазовое вколачивание):
- Крупная миома по задней стенке → матка не может покинуть полость таза
о Паразитическая миома:
- Миома на ножке получает коллатеральное кровоснабжение из сальника
о Тромбоз вен малого таза вследствие сдавления объемным образованием
о Пролапс во влагалище: субмукозная миома на ножке

4. Лечение миомы матки при беременности:
• Лечение красной дегенерации:
о Госпитализация, постельный режим, обезболивание, гидратация, поддерживающая терапия
• Следует избегать миомэктомии при КС:
о Может развиться кровотечение, являющееся показанием к экстренной гистерэктомии
• Хирургическое вмешательство во время беременности по поводу перекрута миомы

е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации изображения:
• Если визуализируется объемное образование в придатках, находят отдельно расположенный яичник:
о Дегенерация миомы может напоминать опухоль яичника

ж) Список использованной литературы:
1. Muezzinoglu В et al: Pathological characteristics and clinical outcome of uterine leiomyomas associated with pregnancy. Pathol Res Pract. 207(11):691-4, 2011
2. Munro MG: Uterine leiomyomas, current concepts: pathogenesis, impact on reproductive health, and medical, procedural, and surgical management. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(4):703—31, 2011
3. Zaima A et al: Fibroid in pregnancy: characteristics, complications, and management. Postgrad Med J. 87(1034):819—28, 2011
4. Laughlin SK et al: Pregnancy-related fibroid reduction. Fertil Steril. 94(6):2421-3, 2010
5. Stout MJ et al: Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 116(5): 1056-63, 2010
6. Turan V et al: Assessment of pregnancy outcomes with uterine leiomyomas larger than 10 cm; antepartum and postpartum complications. J Pediatr Adolesc Gynecol. 23(1):57—8, 2010

- Также рекомендуем "Лучевые признаки аномалии мюллерова протока (АМП) у беременной"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.