2. Определения:
• Часто встречающаяся гладкомышечная опухоль
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Четко очерченное гипоэхогенное образование в миоме-трии округлой или овальной формы
• Локализация:
о Классификация по типу миомы:
- Интрамуральная (35%): в толще миометрия:
Ни внутренний, ни внешний контуры матки не деформированы
- Субсерозная (42%): деформирован внешний контур матки:
>50% объема находится за пределами миометрия
- Субмукозная (18%): деформирована полость матки:
>50% объема находится в полости матки
Покрыта эндометрием
- На ножке (5%): прикрепляется к матке с помощью стебелька
о По локализации в матке:
- Дно, тело, нижний маточный сегмент
- Шейка матки
- Нередко - множественные очаги локализации
о Положение: переднее, заднее, боковое
• Размеры:
о Размеры и рост опухоли(ей) при беременности могут варьировать
(Слева) УЗИ в 6 нед. Определяются плодное яйцо и крупная миома в дне матки слева. Миома имеет гетерогенную структуру, однако пациентка не предъявляла никаких жалоб.
(Справа) Та же пациентка обратилась в 17 нед. с жалобами на интенсивные боли в левой подвздошной области. При УЗИ определялся увеличившийся миоматозный узел повышенной эхогенности. При МРТ визуализируется миома; интенсивность сигнала смешанная вследствие красной дегенерации узла. Пациентка госпитализирована. Беременность осложнилась преждевременным разрывом плодных оболочек и выкидышем.
2. УЗИ при миоме матки у беременной:
• Обычно четко очерченное образование:
о Гомогенное, гипоэхогенное
• Дегенерация миоматозного узла:
о Более гетерогенная и вариабельная эхоструктура:
- Кистозная структура, часто с утолщенными перегородками неправильной формы:
Границы образования нередко визуализируются менее отчетливо
- При остром кровотечении структура становится гиперэхогенной
- Хронический процесс характеризуется наличием плотных кальцинатов
• ЦДК:
о Периферический кровоток: различная степень васкуляризации
о Могут определяться маточные сосуды, расходящиеся вокруг опухоли
о В случае миомы на ножке в составе ножки определяются сосуды
3. МРТ при миоме матки у беременной:
• Миома без дегенерации:
о Т1-ВИ: сигнал средней интенсивности (изоинтенсивный по отношению к матке)
о Т2-ВИ: гомогенный гипоинтенсивный сигнал
• Дегенеративные изменения приводят к появлению вариабельных сигналов:
о Кисты: ↓ сигнала на Т1-ВИ, ↑ сигнала на Т2-ВИ
о Кровотечение:
- Т1-ВИ: диффузное | сигнала (начальный этап), гиперинтенсивный ободок (позднее)
- Т2-ВИ: вариабельный, чаще гипоинтенсивный сигнал, гипоинтенсивный ободок
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Советы по проведению исследования:
о В заключение выносят количество, локализацию и тип миоматозных узлов:
- Измерение проводят в трех взаимно перпендикулярных плоскостях
- По возможности документируют все миоматозные узлы:
Если количество миом не поддается счету, описывают три самых крупных узла
о Описывают взаимное расположение миомы и плаценты:
- ↑ частоты осложнений, если плацента имплантирована поверх миомы
о Описывают расположение миомы по отношению к нижнему маточному сегменту:
- Локализация миомы в шейке матки или в нижнем маточном сегменте может препятствовать процессу родов
о Описывают взаимное расположение миомы и придатков:
- Субсерозная миома в боковой части матки может иметь вид опухоли яичника
о При наличии крупных или множественных миом оценивают рост плода в динамике
о При подозрении на геморрагическую дегенерацию оценивают локальную болезненность в области миомы
о В трудных случаях информативна МРТ:
- Дифференцирование миомы от опухоли придатков
- Обнаруживают признаки дегенерации, объясняющие болезненность
(Слева) Повторная МРТ после выкидыша. Прогрессирующая дегенерация миоматозного узла. Гетерогенность сигнала в центральной части повышена, гипоинтенсивность капсулы обусловлена отложением гемосидерина. Миома не поглощает контрастное вещество.
(Справа) Тот же случай. Клиническая фотография, полученная во время ми-омэктомии. Резекция миоматозного узла с геморрагической дегенерацией. При гистологическом исследовании подтверждена красная дегенерация миомы.
в) Дифференциальная диагностика миомы матки у беременной:
1. Локальный гипертонус миометрия:
• Преходящее утолщение миометрия (проходит самостоятельно)
• Напоминает опухоль: изменение внутреннего контура миометрия > внешнего
2. Отслойка плаценты:
• Ретроплацентарная отслойка может напоминать ретроплацентарную миому
• Эхоструктура зависит от давности кровоизлияния
о Изоэхогенная по отношению к плаценте —»гипоэхогенная
• При ЦДК кровоток в гематоме не определяется
3. Хориоангиома:
• Сосудистое образование плаценты
• Чаще на плодной части вблизи места прикрепления пуповины
4. Сложные опухоли придатков:
• Опухоли стромы полового тяжа яичников имеют солидную структуру:
о Фиброма, фибротекома
• Опухоли яичников имеют кистозную структуру и узловатое строение капсулы:
о Эхокартина напоминает дегенерацию субсерозной миомы
(Слева) Энергетическая допплерография, поперечная плоскость. Определяется миома матки на ножке, прикрепляющаяся к боковой части матки с помощью сосудистого стебелька. Миома на ножке может осложниться перекрутом, а также может быть ошибочно принята за объемное образование придатков.
(Справа) ТАУЗИ в сагиттальной плоскости. Крупная миома нижнего маточного сегмента, локализующаяся в передней его части и затрагивающая шейку матки Подобные миомы могут стать препятствием в родах и привести к тазовому предлежанию плода. На момент УЗИ предлежащей частью является стопа плода.
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о ↑ уровня эстрогенов при беременности → рост миомы
• Генетические факторы:
о Наследственный фактор не установлен
о Характерно семейное наследование
2. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Доброкачественная гладкомышечная опухоль:
о Закрученные пучки гладкомышечных клеток
о На срезе поверхность имеет извитой и трабекулярный вид
о Осложнения в виде вторичного кровоизлияния, некроза и дегенерации
• Типы дегенерации (↑ риска с ↑ размеров миомы):
о Гиалиновая (наиболее часто встречающаяся):
- Миксоидная: гиалин в жидкой форме
- Жировая: выраженная гиалиновая дегенерация
о Геморрагическая (красная):
- Проявляется остро; ↑ заболеваемости во время беременности
о Кистозная:
- Хронические изменения вследствие некроза
- Могут определяться кистозный + геморрагический компоненты
о Кальцинаты: обычно у женщин более старшего возраста
о Саркоматозная (редко):
- Чаще наблюдается у женщин в перименопаузе
3. Гистологические особенности:
• Клональная пролиферация гладкомышечных клеток
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка при плановом УЗИ (чаще всего)
о Субсерозные миомы могут пальпироваться
о Геморрагическая дегенерация проявляется острой болью
2. Демографические особенности:
• Возраст:
о ↑ заболеваемости с возрастом:
- Распространенность к 35 годам:
15% среди европеек
40% среди афроамериканок
• Эпидемиология:
о Миома матки проявляется клинически в тот или иной период жизни у 20-50% женщин
о Распространенность при беременности составляет 1-4%:
- По данным скринингового УЗИ в I триместре - 10,7%
- 10-40% сопровождаются акушерскими осложнениями
- 1:50 женщин с миомой госпитализируют во время беременности
о ↑ заболеваемости на фоне ожирения
3. Естественное течение и прогноз:
• Большинство миом во время беременности клинически не проявляются и не увеличиваются в размерах
• Рост миомы во время беременности зависит от триместра:
о I триместр:
- Миомы стабильны или растут вне зависимости от исходного размера
- Причина - ↑ уровня эстрогенов в I триместре
о II триместр:
- Небольшие миомы (2-6 см) стабильны или растут
- >6 см - стабильны или уменьшаются:
Причина - снижение чувствительности эстрогеновых рецепторов во II триместре
о III триместр:
- Миомы стабильны или уменьшаются вне зависимости от исходных размеров
о После родов:
- 36% миом, диагностируемых во время беременности, перестают определяться
- 79% сохраняющихся миом уменьшаются в размерах
• Вероятность осложнений зависит от количества, размеров и локализации миом:
о Субмукозная локализация связана с риском самопроизвольного аборта:
- В основе - нарушение имплантации
- Сообщается об относительном риске 1,68
о Ретроплацентарная локализация связана со следующими осложнениями:
- Отслойка плаценты
- Преждевременные роды
- Послеродовое кровотечение:
Частота: 8% при наличии миомы и 3% без миомы
о Миома на ножке:
- Перекрут сосудистой ножки ↑ инфаркт миоматозного узла
о Крупные или множественные миомы:
- Патологическое положение и предлежание плода:
Тазовое предлежание при наличии миомы - 13% беременностей, при отсутствии - 8%
- Преждевременные роды:
Частота при наличии миомы - 19%, при отсутствии -13%
- КС:
Сообщается о частоте естественных родов 49-61%
- Госпитализация по поводу болевого синдрома - 5-15%:
Связь с размером миомы >5 см
о Послеродовое кровотечение:
- При наличии миомы - 2,5%, при отсутствии - 1,4%
- Связь с размером миомы >3 см
- Следствие атонии матки после естественных родов
• Красная дегенерация осложняет 5% случаев:
о Предложены два варианта этиологии:
- Недостаточное кровоснабжение растущей миомы → ишемия→ некроз → высвобождение простагландинов
- С увеличением размеров матки изменяется расположение миомы → перекрут или обструкция кровоснабжающих сосудов
о Чаще всего в I или в начале II триместра
о Неспецифические симптомы:
- Локальная болезненность
- Лихорадка
- Тошнота и рвота
• Редкие осложнения:
о Фиксированная ретроверсия матки (тазовое вколачивание):
- Крупная миома по задней стенке → матка не может покинуть полость таза
о Паразитическая миома:
- Миома на ножке получает коллатеральное кровоснабжение из сальника
о Тромбоз вен малого таза вследствие сдавления объемным образованием
о Пролапс во влагалище: субмукозная миома на ножке
4. Лечение миомы матки при беременности:
• Лечение красной дегенерации:
о Госпитализация, постельный режим, обезболивание, гидратация, поддерживающая терапия
• Следует избегать миомэктомии при КС:
о Может развиться кровотечение, являющееся показанием к экстренной гистерэктомии
• Хирургическое вмешательство во время беременности по поводу перекрута миомы
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации изображения:
• Если визуализируется объемное образование в придатках, находят отдельно расположенный яичник:
о Дегенерация миомы может напоминать опухоль яичника
ж) Список использованной литературы:
1. Muezzinoglu В et al: Pathological characteristics and clinical outcome of uterine leiomyomas associated with pregnancy. Pathol Res Pract. 207(11):691-4, 2011
2. Munro MG: Uterine leiomyomas, current concepts: pathogenesis, impact on reproductive health, and medical, procedural, and surgical management. Obstet Gynecol Clin North Am. 38(4):703—31, 2011
3. Zaima A et al: Fibroid in pregnancy: characteristics, complications, and management. Postgrad Med J. 87(1034):819—28, 2011
4. Laughlin SK et al: Pregnancy-related fibroid reduction. Fertil Steril. 94(6):2421-3, 2010
5. Stout MJ et al: Leiomyomas at routine second-trimester ultrasound examination and adverse obstetric outcomes. Obstet Gynecol. 116(5): 1056-63, 2010
6. Turan V et al: Assessment of pregnancy outcomes with uterine leiomyomas larger than 10 cm; antepartum and postpartum complications. J Pediatr Adolesc Gynecol. 23(1):57—8, 2010