1. Распространенные диагнозы:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре
• Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, связанная с ВМБ (имитирует МБ)
• Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша
• Аномалии расположения плодного яйца
2. Менее распространенные диагнозы:
• Аномалии желточного мешка
• Хориальное выпячивание
• Трофобластическая болезнь:
о ППЗ
о Частичный пузырный занос (триплоидия)
о Инвазивный пузырный занос
о Хориокарцинома
3. Редкие, но важные диагнозы:
• Аномалии эмбриона или плода
(Слева) При ТВУЗИ виден эмбрион размером 18,5 мм с хорошо развитым головным, или теменным, концом а также с ранними зачатками конечностей. Размер эмбриона, однако, намного меньше рассчитанного по ПДПМ.
(Справа) При УЗИ в М-режиме у этой же пациентки констатировано отсутствие у эмбриона сердечной деятельности. У эмбриона такого размера (>7 мм) отсутствие сердцебиения является критерием гибели, дополнительного наблюдения не требуется. СГ - срок гестации.
б) Необходима яинформация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Необходимо хорошо знать признаки ранних сроков беременности:
о Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо:
- Классические признаки: признак плодного яйца в децидуальной оболочке и признак двойного децидуального кольца:
Признак плодного яйца в децидуальной оболочке: кистозная структура в эндометрии, расположенная эксцентрически по отношению к полости матки
Признак двойного децидуального кольца: скопление жидкости округлой формы, окруженное двумя гиперэхогенными кольцами
- Выявление округлого скопления жидкости в полости матки с большой статистической вероятностью свидетельствует о МБ
- При наличии у скопления жидкости заостренных краев вероятность жизнеспособной МБ меньше
о Признак двойного пузыря:
- Желточный мешок и амнион с обеих сторон эмбрионального диска
- Виден в течение короткого периода времени при беременности ранних сроков
• Экстраэмбриональный целом (полость хориона): пространство между амнионом и хорионом:
о В норме выглядит гиперэхогенным по сравнению с анэхо-генной жидкостью внутри амниона о Пространство облитерируется по мере расширения амниона и заполнения полости хориона о Не путайте с РХГ:
- РХГ расположена снаружи хориона
- Имеет форму полумесяца
- Компоненты крови дают сигнал различной эхогенности - от гиперэхогенного до гипоэхогенного - в зависимости от давности гематомы
• Основные этапы нормально развивающейся МБ:
о Эмбрион должен быть виден при ТВУЗИ при СДПЯ >25 мм
о У эмбриона длиной >7 мм должно определяться сердцебиение
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Неразвивающаяся беременность в I триместре:
о Плодное яйцо с СДПЯ >25 мм без эмбриона
о Эмбрион >7 мм длиной без сердечной деятельности
о Исчезновение ранее зарегистрированной сердечной деятельности у эмбриона любого размера
о Отсутствие живого эмбриона через 14 дней после обнаружения в матке плодного яйца без желточного мешка
о Отсутствие живого эмбриона через 11 дней после обнаружения в матке плодного яйца с желточным мешком
о Признаки, подозрительные (но не диагностические) в отношении неразвивающейся беременности:
- КТР <7 мм в отсутствие сердцебиения
- СДПЯ 16-24 мм в отсутствие эмбриона
- Отсутствие живого эмбриона через 7-13 дней после обнаружения в матке плодного яйца без желточного мешка
- Отсутствие живого эмбриона через 7-10 дней после обнаружения в матке плодного яйца с желточным мешком
- Отсутствие эмбриона через 6 нед. и более после последней менструации
- Пустой амнион
- Диаметр желточного мешка >7 мм
- Малый размер плодного яйца по отношению к эмбриону: Разница между СДПЯ и КТР <5 мм
• Внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, связанная с ВМБ (имитирует МБ):
о Термин «ложное плодное яйцо» применять не рекомендуют из-за его неточности и некорректности
о Овальная/плоская/неправильная форма
о Скопление жидкости в виде контура с заостренными краями
о Центральное расположение в полости:
- Плодное яйцо при МБ имплантировано эксцентрически
о При выявлении в полости матки жидкости в виде контура с заостренными краями поищите объемное образование придатка и гиперэхогенную жидкость
• Остатки ткани плаценты и/или плода в матке после родов, прерывания беременности или выкидыша:
о Неправильной формы сдавленное плодное яйцо или гиперэхогенные остатки хориона
о Если при допплерографии в массах, скопившихся в полости матки, выявляется кровоток, наиболее вероятно, что эти массы представляют собой остатки ткани плаценты и/или плода после родов, прерывания беременности или выкидыша:
- Отсутствие кровотока не исключает данный диагноз
о Возможны трудности при проведении дифференциальной диагностики с трофобластической болезнью:
- Коррелирует с уровнями β-ХГЧ и их динамикой
• Аномалии расположения плодного яйца:
о Беременность в маточном углу:
- Бластоциста имплантировалась высоко и латерально в полости
- Имитирует интерстициальную трубную беременность
о Низкое прикрепление плодного яйца:
- Имитирует выкидыш в ходу и имплантацию в рубце после кесарева сечения
о Выкидыш в ходу:
- Отделенное плодное яйцо в процессе самопроизвольного выкидыша движется от места имплантации по матке/ шейке
- Отсутствие у эмбриона сердечной деятельности
- Отсутствие кровотока в трофобласте
о Интерстициальная трубная беременность:
- Крайне эксцентрическая локализация в роге в области дна матки
- Малая толщина окружающего миометрия (<5 мм)
- Поищите признак интерстициальной линии
о Шеечная беременность:
- Имплантация в строме шейки матки ниже перешейка
- Визуализируйте матку в виде песочных часов
о Имплантация в рубце после кесарева сечения:
- Низкое расположение в полости матки
- Имплантация в рубце, рост в сторону серозной оболочки и мочевого пузыря
- Часто сочетается с выраженной ретрофлексией матки из-за сращений в месте гистеротомии
(Слева) При УЗИ в М-режиме через 6 нед. 3 дня от ПДПМ у эмбриона выявляется брадикардия с ЧСС 93 уд./мин.Такое явление можно наблюдать при блокаде сердца и структурных аномалиях сердца. Это неблагоприятный прогностический знак.
(Справа) При ТВУЗИ у этой же пациентки через 7 нед. 4 дня от ПДПМ отмечается прекращение сердечной деятельности эмбриона, визуализируются излишне прозрачный аморфный эмбрион и расширенный амнион. Это картина гибели эмбриона.
(Слева) При ТВУЗИ внутри расширенного амниона виден мертвый эмбрион размером 9 мм с прилежащим аномально большим желточным мешком. Допплеровское исследование в ранние сроки беременности следует проводить с осторожностью. В данном случае ЦДК было выполнено для демонстрации отсутствия пульсации сердца эмбриона.
(Справа) При ТВУЗИ виден эмбрион (курсоры) внутри расширенного амниона. Часто при неразвивающейся беременности имеется много патологических знаков; в этом случае обратите внимание на гидропически измененные ворсины хориона и РХГ.
(Слева) При ТВУЗИ в полости матки визуализируется центрально расположенное маленькое скопление жидкости с заостренными краями, без признака двойного децидуального кольца. Эта картина соответствует ВМБ (нежизнеспособной), и, если ее не распознать как таковую, пациентка окажется подверженной значительному риску.
(Справа) При ТВУЗИ у пациентки с кровотечением из половых путей после экстренного кесарева сечения в полости матки видна гиперэхогенная ткань с несколькими большими сосудами. Предварительный диагноз в данном случае - трофобластическая болезнь, однако патологоанатомическое исследование выявило только остатки ткани плаценты.
(Слева) При ТВУЗИ виден выкидыш в ходу. Плод в шейке матки, наружный зев открыт, плодное яйцо вытянуто и уплощено.
(Справа) При ТАУЗИ в сагиттальной плоскости видно плодное яйцо, имплантировавшееся низко и центрально в миометрии в месте предшествующей гистеротомии. Это имплантация в области рубца после кесарева сечения. Обратите внимание на внутриматочную структуру, напоминающую плодное яйцо, в полости эндометрия. Она представляет собой лишь кровь, а не плодное яйцо при МБ.
(Слева) При 3D УЗИ в корональной плоскости диагностирована интерстициальная трубная беременность с плодным яйцом, имплантированным в стороне от полости матки; окружающий миометрий практически неразличим.
(Справа) При 3D УЗИ матки с перегородкой показано плодное яйцо, имплантировавшееся в левом роге, которое может имитировать интерстициальную трубную беременность. Подобная картина может быть обусловлена аномалией мюллерова протока. Обратите внимание на нормальный окружающий миометрий.
(Слева) При ТВУЗИ у пациентки с известным сроком беременности 14 нед. 2 дня виден аномально большой желточный мешок, прилежащий к расширенному амниону, окружающему мертвый эмбрион размером 0,97 см. В норме желточный мешок должен быть <6 мм.
(Справа) При ТВУЗИ в матке визуализируется плодное яйцо, сдавленное двумя очаговыми выпячиваниями (т.е. хориальными выпячиваниями) по направлению к полости. Живой эмбрион также был виден. Повторное исследование через короткий промежуток времени выявило гибель эмбриона, после расширения шейки матки и выскабливания был диагностирован частичный пузырный занос. СГ - срок гестации.
3. Основные критерии для менее распространенных диагнозов:
• Аномалии желточного мешка:
о Сдавленный
о Обызвествленный (кальцинированный)
о Большой (>6 мм в диаметре)
• Хориальное выпячивание:
о Очаговое выпячивание поверхности хориона:
- Полагают, что оно представляет собой артериальное кровотечение, произошедшее на ранних сроках гестации
о Строгая взаимосвязь с частичным пузырным заносом
о Впервые описано в популяции пациенток с ЭКО, но также обнаруживается при зачатии естественным путем
о В раннем исследовании серии случаев частота выкидышей составляла 50%, но, по данным современных исследований, прогноз более оптимистичный, особенно при наличии живого эмбриона
• ППЗ:
о Симптомы: рвота, гипертензия, фактический размер эмбриона превышает размер, рассчитанный по ПДПМ, кровотечение из половых путей:
- Классическая картина «гроздей винограда» или «снежной бури» более типична для II триместра
- Полость матки расширена объемным образованием с множественными кистами
о В I триместре можно увидеть только неспецифически измененную ткань трофобласта
о Может сочетаться с текалютеиновыми кистами в яичниках
• Частичный пузырный занос (триплоидия):
о I триместр: необычно выглядящее плодное яйцо/хориальное выпячивание
о Во II триместре клиническая картина зависит от происхождения 3-го набора хромосом:
- При отцовском происхождении - большая кистозная плацента
- При материнском происхождении - маленькая плацента
о Аномалии плода
• Инвазивный пузырный занос:
о Сложное сосудистое объемное образование без видимого эмбриона
о Исчезновение границы между эндометрием и миометрием из-за инвазии в миометрий
• Хориокарцинома:
о Проявления при лучевой диагностике очень разнообразны:
- Инфильтрирующее гетерогенное объемное образование
- Небольшое или даже неопределяемое объемное образование с отдаленными метастазами
- Возможно сочетание с текалютеиновыми кистами яичников
(Слева) При ТВУЗИ видна внутриматочная структура, напоминающая плодное яйцо, с неровными стенками и хориальным выпячиванием.
(Справа) При повторном УЗИ через 11 дней выявляется очень неравномерная, утолщенная ткань трофобласта в отсутствие нормальных структур плодного яйца. Было выполнено расширение шейки матки и выскабливание, окончательный диагноз - ППЗ. Классическая картина «гроздей винограда» в I триместре может не определяться. Хориальное выпячивание чаще сочетается с частичным пузырным заносом, чем с ППЗ, имевшим место у данной пациентки.
(Слева) При ТВУЗИ в матке видно плодное яйцо, содержащее тонкие бессосудистые оболочки ни эмбрион, ни желточный мешок не визуализируются. Гистологический диагноз после расширения шейки матки и выскабливания - частичный пузырный занос.
(Справа) При ТВУЗИ видно плодное яйцо с желточным мешком и прилежащим к нему маленьким эмбрионом. Обратите внимание на кистозные изменения в трофобласте. Произошла гибель эмбриона. После расширения шейки матки и выскабливания был диагностирован частичный пузырный занос.
(Слева) При ТАУЗИ у женщины с хроническим кровотечением на протяжении 2 мес. после родов в матке выявлено большое бессосудистое объемное образование. Уровни β-ХГЧ были высокими. После расширения шейки и выскабливания диагностирована хо-риокарцинома. При КТ у пациентки были обнаружены метастазы в легком, впоследствии хорошо ответившие на химиотерапию.
(Справа) При ТАУЗИ у той же пациентки в увеличенном яичнике визуализируются текалютеиновые кисты размером б,7x4,9 см. Текалютеиновые кисты связаны с трофобластической болезнью.
(Слева) У 12-недельного плода (одного из дихориальной двойни) наблюдается очаговое выпячивание брюшной стенки. Оно представляет собой ом-фалоцеле, содержащее печень.
(Справа) При УЗИ в аксиальной плоскости, проходящей через брюшную полость 13-недельного плода, у него выявляются выступающие петли кишечника, прилежащие к месту выхода пуповины. Это типичная картина гастрошизиса. В норме в месте прикрепления пуповины происходит выпячивание кишечника, однако на данном сроке гестации кишечник уже должен был вернуться обратно в брюшную полость.
(Слева) При УЗИ в корональной плоскости вовремя измерения толщины воротникового пространства был выявлен фиксированный сколиоз и порок развития конечностей - недоразвитие правой верхней конечности.
(Справа) При УЗИ в сагиттальной плоскости у этой же пациентки визуализируется патологически плоский профиль плода, патологическая жидкость в развивающемся мозге и возможный пробосцис. Другие выявленные пороки развития включали расщелину лица и единственную глазницу. Беременность была прервана; хромосомный набор оказался нормальным. При тщательном исследовании многие пороки развития могут быть диагностированы в I триместре.
(Слева) При УЗИ в сагиттальной плоскости в 12 нед. гестации отмечается отсутствие нормального свода черепа. Обратите внимание, что кости лица и позвоночника хорошо видны. Картина соответствует акрании. Незащищенный мозг является объектом для прямой травмы, что приводит к анэнцефалии, которая, в свою очередь, заканчивается летальным исходом.
(Справа) При ТАУЗИ, выполненном в 11 нед. гестации для наблюдения за установленной монохориальной двойней с подозрением на моноамниотичность, визуализируется двойня, сросшаяся непрерывным тканевым мостиком на уровне малого таза. Эта беременность завершилась внутриутробной гибелью плодов на ранних сроках II триместра.
4. Основные критерии для редких диагнозов:
• Аномалии эмбриона/плода:
о Определение аномалий плода в I триместре возможно:
- Увеличена толщина воротникового пространства
- Кистозная гигрома
- ЦНС: голопрозэнцефалия, гидроанэнцефалия, акрания/ экзэнцефалия
- Дефекты брюшной стенки: гастрошизис, омфалоцеле
- Отклонение оси сердца
- Дефекты развития конечностей
- Мегацистис
5. Другая необходимая информация:
• Важно отличать аномалии плодного яйца от патологического образования, прилежащего к нормальному плодному яйцу:
о РХГ:
- Форма полумесяца
- Имеет среднюю эхогенность при сравнении с хорионом и миометрием
- Может проявляться кровотечением из половых путей
о Ранняя гибель одного эмбриона из двойни:
- СДПЯ меньше, чем у нормального плодного яйца
- Плодное яйцо может быть неправильной формы
о Миома матки:
- Гиперэхогенное округлое объемное образование различных размеров, прилежащее к плодному яйцу
- Миома с дегенерацией может выглядеть как аномалия плодного яйца, однако она локализуется в миометрии
о Локальный гипертонус миометрия:
- Изменит форму или исчезнет в течение исследования
о Киста при аденомиозе:
- Диффузный аденомиоз может реагировать на гормоны беременности
- Выступающий кистозно-измененный участок локализуется в миометрии, а не в трофобласте
Видео УЗИ скрининг плода в 12 недель (первом триместре)
