КТ, МРТ, УЗИ при брюшной (абдоминальной) беременности
а) Определения:
• Плодное яйцо, располагающееся вне матки, в брюшной полости
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый точный диагностический критерий:
о Плодное яйцо с эмбрионом или плод в брюшной полости
о Отдельно определяется пустая матка
2. УЗИ при брюшной (абдоминальной) беременности:
• Отсутствие вокруг плодного яйца нормального гипоэхогенного ободка миометрия:
о Чаще всего плодное яйцо располагается в прямокишечноматочном углублении (дугласовом пространстве)
• Место имплантации плаценты в брюшной полости может варьировать, их может быть несколько:
о Сальник, брыжейка, кишечник, печень, селезенка
• Может выявляться гиперэхогенная свободная жидкость (кровотечение)
(Слева) КТ с контрастированием, корональная реконструкция у пациентки с болью в правом нижнем квадранте: визуализируется плодное яйцо и развивающаяся плацента вне матки. Пациентка отрицала возможность беременности.
(Справа) При последующем ТАУЗИ наличие пустой матки и диагноз брюшной беременности были подтверждены. Были назначены инъекция хлорида калия в плодное яйцо и системное введение метотрексата.
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Имеет смысл выполнить МРТ или КТ брюшной полости:
о Определение локализации плаценты
о Планирование места иссечения при хирургическом вмешательстве
о Оценка вторичных осложнений:
- Инвазия в матку/отдельный орган, кишечная непроходимость, гидронефроз
• Рассмотрите необходимость выполнения МР- или КТ-ангиографии для определения источника кровоснабжения:
о Для эмболизации/планирования хирургического вмешательства
1. Трубная беременность:
• Менее вероятно увидеть большой эмбрион/плод
• Самые частые находки - гиперэхогенное кольцо в маточной трубе или гематома
• Маточная труба может случайно сместиться в непредсказуемом направлении:
о Эктопическое плодное яйцо при этом выглядит как брюшная беременность, но по факту оно находится в трубе матки
2. Беременность при удвоении матки:
• Беременность в рудиментарном роге однорогой матки может имитировать брюшную беременность:
о Полагают, что в некоторых случаях брюшная беременность возникает вследствие разрыва рудиментарного рога
• Возможна беременность в обоих рогах удвоенной матки (uterus didelphys):
о Потенциальный источник ошибок диагностики - ситуации, когда рог значительно отстоит от матки, когда об удвоении матки неизвестно, либо оно не распознано
г) Патологоанатомические особенности. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• Первичная брюшная беременность:
о Представляет собой исключительно редкую патологию
о Критерии Studdiford:
- Маточные трубы и яичники без патологических изменений
- Отсутствие доказательств наличия маточно-брюшной фистулы
- Плодное яйцо с ранних сроков гестации связано только с поверхностью брюшины
• Вторичная брюшная беременность:
о Встречается намного чаще
о Трубная или, реже, беременность в рудиментарном роге/рубце разрывается с последующей имплантацией в брюшной полости
(Слева) КТ и МРТ можно использовать для обнаружения беременности неизвестной локализации. У пациентки с растущей концентрацией β-ХГЧ по результатам нескольких последовательных УЗИ невозможно было подтвердить ни МБ, ни ВМБ. После лапароскопии, также не позволившей обнаружить плодное яйцо, пациентке была выполнена КТ. Развивающееся плодное яйцо визуализируется в правом нижнем квадранте, прилежит к восходящей ободочной кишке.
(Справа) Прицельное УЗИ подтвердило диагноз брюшной беременности, позволив визуализировать плодное яйцо, желточный мешок и эмбрион непосредственно за передней брюшной стенкой.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль в животе
о Гипотензия:
- Гиповолемический шок может развиться вследствие массивного кровотечения
о Иногда является случайной находкой при плановом УЗИ, выполняемом для определения жизнеспособности беременности или для исследования анатомии
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология: составляет 1% всех случаев ВМБ
3. Естественное течение и прогноз:
• Значительная частота осложнений со стороны матери и смертности:
о Более высокая материнская смертность, чем при других видах ВМБ
• В большинстве случаев приводит к внутрибрюшному кровотечению
• При недостаточном кровоснабжении происходит спонтанная гибель эмбриона/плода
• В редких случаях заканчивается рождением живого ребенка
4. Лечение:
• I триместр:
о Инъекция хлорида калия в плодное яйцо или эмбрион
о Инъекция метотрексата в плодное яйцо ± системное введение
о При продолжающемся кровотечении может потребоваться хирургическое удаление
• II триместр:
о Хирургическое удаление плода
о Рассмотрите необходимость выполнения эмболизации сосудов плаценты перед хирургическим вмешательством
• III триместр (редко):
о Рассмотрите возможность осторожной выжидательной тактики при стабильном состоянии пациентки и наличии вероятности рождения живого ребенка:
- Немедленное родоразрешение при признаках кровотечения
о Хирургическое извлечение плода:
- Отсутствие необходимости в удалении плаценты:
Лигирование пуповины
По данным литературы, эмболизация сосудов плаценты эффективна и приводит к уменьшению объема плаценты
± метотрексат
КТ может быть использована для наблюдения за процессом регрессии остатков плацентарной ткани в брюшной полости
• Несколько последовательных тестов на β-ХГЧ после удаления для подтверждения соответствующего снижения его уровня
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Всегда выявляйте гипоэхогенный миометрий вокруг эм-бриона/плода, чтобы подтвердить его локализацию внутри матки
ж) Список использованной литературы:
1. Dabiri Т et al: Advanced extrauterine pregnancy at 33 weeks with a healthy newborn. Biomed Res Int. 2014:102479, 2014
2. Srinivasan A et al: Laparoscopic management of an abdominal pregnancy. Case Rep Obstet Gynecol. 2014:562731, 2014
