а) Определения:
• Две существующих одновременно беременности, хотя бы одна из которых внематочная:
о Трубная, шеечная, интерстициальная трубная, брюшная, в рубце после кесарева сечения
• Самое частое сочетание МБ с трубной беременностью
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Самый четкий диагностический критерий:
о МБ со второй ВМБ
2. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Определите МБ
• Поищите гиперэхогенную свободную жидкость или объемное образование придатка/кольцо вне матки
• Используйте ЦДК при любом подозрении на ВМБ:
о Усиленный кровоток в трофобласте проявляется признаком «пылающего кольца»
о ЦДК полезно для выявления ВМБ с небольшим плодным яйцом
о Не путайте с признаком «пылающего кольца» вокруг желтого тела, особенно при индукции овуляции
(Слева) При ТВУЗИ видно плодное яйцо в полости матки. Дополнительно визуализируется внематочное плодное яйцо в области левого придатка.
(Справа) При дальнейшем исследовании левого придатка у эктопического плодного яйца выявляется типичная гиперэхогенная децидуальная реакция, характерная для МБ; внутри плодного яйца визуализируется хорошо определяемый желточный мешок и 6-недельный эмбрион. Лечение гете-ротопической беременности направлено на сохранение МБ.
1. Трубная беременность:
• Встречается значительно чаще, чем гетеротопическая беременность
• Скопление жидкости в полости матки, похожее на плодное яйцо, может имитировать МБ:
о Скопление в виде контура с заостренными краями, центрально расположенное в полости, наиболее вероятно представляет собой скопление крови
о В норме плодное яйцо при МБ ранних сроков имеет округлую или овальную форму и эксцентрическое расположение относительно эхосигнала полости матки:
- Поищите желточный мешок - признак установленной МБ
2. Беременность при удвоении матки:
• Вначале может напоминать гетеротопическую беременность:
о Двойня с одним плодным яйцом в каждом роге
о Единственное плодное яйцо в одном роге и жидкость в другом
• Миометрий со всех сторон окружает каждое плодное яйцо
• В придатках нет объемных образований, гиперэхогенная свободная жидкость отсутствует
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Повреждение эндометрия или маточных труб предрасполагает к ВМБ:
о Повреждение труб:
- Эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, сальпингостомия в анамнезе, ВМБ в анамнезе
о Наличие хирургических вмешательств на органах малого таза в анамнезе
о Внутриматочное противозачаточное средство
о Аномалии развития матки
(Слева) В полости эндометрия имеется нормальное плодное яйцо. Второе, меньшее по размеру, плодное яйцо визуализируется в интерстициальном отделе левой маточной трубы.
(Справа) Для подтверждения интерстициальной трубной беременности перед инъекцией хлорида калия выполнили МРТ. Жидкость в полости матки, дающая сигнал высокой интенсивности, представляет собой сохраненную МБ. Подобная терапия особенно показана при нетрубных гетеротопических беременностях, поскольку их хирургическое лечение представляет сложность.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина гетеротопической беременности:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Боль в области живота
о Объемное образование придатка матки
о Кровотечение из половых путей
о Гиповолемический шок при разрыве
• Следует быть максимально настороженными при обследовании популяции, в которой применялись ВРТ:
о Наличие МБ в этой группе не исключает ВМБ о Диагностика может представлять трудности:
- Яичники на фоне стимуляции овуляции могут иметь большой размер и сложную структуру
- Травматизация во время пункции ооцитов может стать причиной кровотечения → гиперэхогенная жидкость в брюшной полости
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о При зачатии естественным путем встречаемость <1:30 000
о Частота увеличивается при использовании ВРТ:
- В исследовании серии случаев, включавшем 553 577 беременностей после ВРТ, 1,7% из них были ВМБ, 0,1% - гетеротопическими
3. Естественное течение и прогноз:
• Зависит от размера и локализации ВМБ
• 66% леченых гетеротопических беременностей приводят к рождению живого ребенка
4. Лечение гетеротопической беременности:
• Хирургическое при трубной беременности:
о Сальпинготомия:
- Небольшой продольный разрез трубы и удаление внематочного плодного яйца
о Сальпингэктомия:
- Сегмент трубы удаляют; соединяют концы оставшейся трубы, если это технически возможно
• Медикаментозное лечение:
о Больше всего подходит пациенткам, хирургическое лечение которых представляет трудности (например, при шеечной, интерстициальной трубной беременности, беременности в рубце после кесарева сечения)
о Инъекция хлорида калия или гиперосмолярного раствора во внематочное плодное яйцо:
- Убивает эмбрион, вызывает инволюцию ткани трофо-бласта
о Инъекцию метотрексата в плодное яйцо делают только пациенткам, не желающим сохранить МБ
е) Особенности диагностики. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Для исключения гетеротопической беременности важно тщательно обследовать пациенток группы высокого риска:
о Всегда внимательно осматривайте придатки, даже у пациенток с установленной МБ
о Особенно важно для пациенток с болью в области малого таза
ж) Список использованной литературы:
1. Avitabile NC et al: Two cases of heterotopic pregnancy: review of the literature and sonographic diagnosis in the emergency department. J Ultrasound Med. 34(3):527-30, 2015
2. Perkins KM et al: Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol. 125(l):70-8, 2015
3. OuYang Z et al: Heterotopic cesarean scar pregnancy: diagnosis, treatment, and prognosis. J Ultrasound Med. 33(9): 1533-7, 2014
4. Savelli L et al: Heterotopic interstitial pregnancy successfully treated with ultrasound-guided potassium chloride injection in the ectopic embryo. J Obstet Gynaecol. 34(3):276-7, 2014
5. Talbot К et al: Heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol. 31(1 ):7—12, 2011
