МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности

а) Дифференциальная диагностика:

1. Распространенные диагнозы:
• Относящиеся к яичнику:
о Киста желтого тела
о Геморрагическая киста
о Тератома (дермоид)
о Эндометриома
о Текалютеиновые кисты
• Объемные образования придатков, не относящиеся к яичнику:
о Параовариальная киста
о Миома на ножке
о ВМБ
о Гидросальпинкс
о Тубоовариальный абсцесс
• Состояния, имитирующие объемные образования придатков:
о Наполненная калом толстая кишка
о «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
- Лимфаденопатия
- Тазовая дистопия почки

2. Редкие, но важные диагнозы:
• Новообразования яичников:
о Цистаденома
о Эпителиальная опухоль яичника
о Опухоль стромы полового тяжа

УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) В I триместре киста желтого тела поддерживает беременность, продуцируя прогестерон. На одиночном изображении мочевой пузырь может напоминать кистозное образование придатка, но, в отличие от последнего, в режиме реального времени он располагается кпереди от матки.
(Справа) Киста желтого тела может быть довольно большой. При выявлении признаков, подозрительных в отношении малигни-зации, необходимо обеспечить наблюдение за кистой до тех пор, пока повторное исследование, назначенное с целью изучения анатомии плода во II триместре, не покажет достоверное уменьшение ее размеров.

б) Необходимая информация:

1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:

• Следует в плановом порядке оценивать придатки во время беременности:
о Обычно с помощью ТВУЗИ в I триместре
о Объемные образования придатков диагностируют не более чем у 5% беременных
о Необходимо визуализировать и описать яичники:
- Если яичники в малом тазу визуализировать невозможно, используйте трансабдоминальный доступ
- Яичник может быть смещен большим объемным образованием или вследствие перекрута
о При наличии объемного образования его необходимо охарактеризовать в зависимости от локализации — яичниковое или параовариальное

• Объемное образование яичника:
о Кистозное объемное образование яичника обычно относится к желтому телу:
- Самая частая находка — простая киста различного размера
- Может быть сложной (геморрагической) или даже солидного вида
- При выявлении большой (>5 см), но доброкачественной по ультразвуковым характеристикам кисты рассмотрите необходимость повторного УЗИ в ближайшее время и исследования после родов для исключения доброкачественной опухоли яичника:
Киста желтого тела должна полностью исчезнуть или уменьшиться в размере при исследовании анатомии плода в середине II триместра
о Случайно выявленное солидное образование яичника чаще всего является дермоидом:
- В большинстве случаев имеется классическая картина
- Может быть двусторонним
о Объемные образования яичников, содержащие подозрительные кистозные или солидные компоненты, считаются операбельными во время беременности:
- Обычно удаляются на ранних сроках во II триместре

• Параовариальная киста не изменяется с течением времени и обнаруживается при предшествующих УЗИ малого таза

• Если объемное образование локализовано в правом нижнем квадранте, исключите наличие аппендицита/аппендикулярного абсцесса

• Объемное образование придатка в I триместре:
о Подумайте, может ли оно быть внематочной или гетеротопической беременностью?
о Коррелирует с ЭКО или применением ВРТ в анамнезе

УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Обычно желтое тело имеет толстую, васкуляризированную гиперэхогенную стенку. У данной пациентки также визуализируется прилегающая тонкостенная геморрагическая киста, характеризующаяся слоистыми сетчатыми эхосигналами от продуктов распада крови.
(Справа) Представленное объемное образование, содержащее жир, является дермоидной кистой. Иногда расположенные в анэхогенной кистозной дермоидной жидкости гиперэхогенные узелки Рокитанского (дермоидные бугорки) выглядят связанными друг с другом.
УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Иногда гиперэхогенные солидного вида дермоиды могут выявляться в одном яичнике с толстостенной кистой желтого тела.
(Справа) Дермоиды часто имеют сложную структуру с гиперэхогенными бугорками, а также линейными эхосигналами от волос. 10-20% дермоидов двусторонние.
УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Данная киста яичника характеризуется диффузным низкоинтенсивным эхосигналом от внутреннего содержимого и мелкими очагами гиперэхогенного сигнала в стенке кисты типичными для эндометриомы. Может наблюдаться небольшое утолщение стенки кисты. В редких случаях эндометриома может децидуализироваться во время беременности и имитировать опухоль.
(Справа) Визуализируются текалютеиновые кисты, разделенные тонкими бессосудистыми перегородками напоминающими спицы колеса. Подобные кисты могут возникать во время беременности при гормонотерапии, при многоплодных беременностях, водянке и трофобластической болезни.

2. Основные критерии для распространенных диагнозов:

• Киста желтого тела:
о Может быть анэхогенной или иметь различную эхогенность из-за кровоизлияния
о Может иметь толстые, васкуляризированные, гиперэхогенные стенки:
- Поищите симптом «клешни», чтобы доказать, что киста находится внутри яичника
- Смещается вместе с яичником при надавливании датчиком
- Яичниковая беременность встречается крайне редко
о Должна уменьшаться в размерах в течение беременности:
- Чаще всего отмечается значимое уменьшение размера ко II триместру:
Прогестерон преимущественно продуцируется плацентой
Приводит к облитерации кисты желтого тела
- Некоторые функциональные кисты могут сохраняться длительное время
о В отсутствие признаков малигнизации возможна выжидательная тактика и наблюдение:
- УЗИ малого таза после родов для исключения доброкачественного новообразования яичника
- Проверьте результаты всех предшествующих УЗИ, чтобы выяснить, выявлялось ли образование до беременности

• Геморрагическая киста:
о Характерны ажурные, тонкие, гиперэхогенные нити фибрина
о Может визуализироваться ретракционный сгусток с угловатыми/вогнутыми краями о Не васкуляризирована
о Уменьшается в размерах при наблюдении в процессе резорбции продуктов гемолиза

• Дермоидная киста (дермоид, тератома):
о Наиболее частое сопутствующее объемное образование яичника, обнаруживаемое во время беременности:
- В 10% случаев двустороннее
о В состав могут входить волосы, зубы и костные структуры, которые дают характерную сложную ультразвуковую картину
о Часто имеется дермоидный бугорок (узелок Рокитанского):
- Гиперэхогенный кератиновый бугорок
- Отбрасывает акустическую тень
о При больших размерах образования появляется риск перекрута яичника

• Эндометриоидная киста яичника (эндометриома):
о Гомогенное образование, дающее гипоинтенсивные эхо-сигналы с эффектом дорсального усиления
о Наличие гиперэхогенных участков в стенке кисты - наиболее специфический признак:
- Представляют собой кристаллы холестерина
- Может выявляться артефакт множественного отражения
о В большинстве случаев остается неизменной, но может децидуализироваться при беременности:
- Повышенные уровни прогестерона способствуют гипертрофии клеток стромы эндометрия
- В стенке возникают сосудистые узелки, которые могут имитировать карциному
- Спонтанно регрессирует после родов
- При наличии эндометриомы в анамнезе логично ее же и заподозрить

• Текалютеиновые кисты:
о Двусторонние множественные кисты в увеличенных яичниках:
- Можно увидеть классическую картину «колеса со спицами»
- Иногда односторонние
о Реакция яичников на повышенные уровни гормонов:
- При многоплодных беременностях
- При использовании ВРТ
- Редко при одноплодной беременности с исходно высоким уровнем β-ХГЧ
о Сопутствующая беременность может быть патологической:
- ППЗ
- Триплоидия (частичный пузырный занос): множественные аномалии плода, задержка роста
- Водянка: отек подкожной жировой клетчатки, асцит, плевральный выпот
о Поищите признаки синдрома гиперстимуляции яичников:
- Выпоты у матери, асцит, олигурия
- Могут появляться при ЭКО из-за гормональной стимуляции
- Могут возникнуть до диагностики МБ

УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Изображенное сложное кистозное объемное образование размером 7 см представляет собой миому на ножке с дегенерацией. Обратите внимание на мостик миометрия подтверждающий маточное, а не яичниковое происхождение образования. У пациентки отмечалась сильная боль справа.
(Справа) У этой пациентки с кровотечением в I триместре в маточной трубе в области правого придатка около яичника обнаруживается кольцо с периферической васкуляризацией. В матке плодное яйцо не визуализировалось, выскабливание не показало наличия ворсин хориона. Таким образом, картина соответствует ВМБ.
УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Данные снимки демонстрируют признаки гидросальпинкса в продольной (вверху) и поперечной {внизу) плоскости. Всегда следует пытаться визуализировать каждое кистозное объемное образование вдоль его максимальной длины, проверяя, не имеет ли оно форму трубы; заметьте, данное образование заканчивается слепо и имеет неполные перегородки. В поперечной плоскости вид зубчатого колеса обусловлен наличием складок эндосальпинкса.
(Справа) Иногда наполненная каловыми массами толстая кишка напоминает гиперэхогенное объемное образование в частности большую дермоидную кисту. При повороте Датчика на 90° в этом случае обнаружится вытягивание объемного образования в кишку.
УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
(Слева) Иногда при УЗИ плода выявляются необычные сопутствующие объемные образования придатков. В данном случае у матери обнаружена тазовая дистопия правой почки Пороки развития почек могут быть наследственными.
(Справа) При обнаружении кисты яичника, особенно больших размеров, необходимо тщательно исследовать ее стенку. В данном случае по краю серозной опухоли размером 8 см визуализируются небольшие мягкотканные узелки. При отсутствии весомых подозрений на наличие эпителиального рака яичника некоторые объемные образования можно оставить под наблюдением до послеродового периода.

• Параовариальная киста:
о Находится в широкой связке
о Бессосудистая анэхогенная киста
о Не меняется в размере при колебаниях уровней гормонов
о Для демонстрации смещения образования отдельно от яичника используйте мягкое надавливание датчиком

• Миома на ножке:
о Прикрепляется к стенке матки даже при экзофитном росте или наличии ножки:
- Поищите мостик миометрия/маточные сосуды
о При наличии дегенерации может быть высоко гетерогенной:
- Красная дегенерация связана с инфарктом/кровоизли-янием
- При кистозной дегенерации может быть анэхогенной
- Может проявляться острой болью

• ВМБ:
о Пустая матка и внематочное плодное яйцо ± желточный мешок/эмбрион
о Должна быть четко отграничена от яичника; отодвигается от яичника при надавливании датчиком
о В маточной трубе выявляется признак кольца с усиленным кровотоком
о Из-за гематомы может визуализироваться только гетерогенное объемное образование придатка
о Часто видна гиперэхогенная свободная жидкость, однако этот признак неспецифичен

• Гидросальпинкс:
о Дилатированная, наполненная жидкостью маточная труба:
- Изогнутая структура С- или S-образной формы
- Неполные перегородки
- Признак зубчатого колеса: при визуализации в поперечном сечении продольные складки трубы имеют вид узелков

• Тубоовариальный абсцесс:
о Дилатированная труба, выглядящая сложнее, чем в норме; может визуализироваться уровень жидкости
о При локализации образования в правом нижнем квадранте предположите разрыв аппендикса

• Каловые массы в толстой кишке:
о Иногда гиперэхогенные каловые массы в толстой кишке могут имитировать дермоидный бугорок
о На периферии должна визуализироваться стенка кишки с ее типичными отличительными признаками
о Изменят положение/форму с течением времени

• «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
о Лимфаденопатия вдоль боковых стенок малого таза
о Тазовая дистопия почки:
- Может быть патологической формы или структуры либо маленьких размеров
- Проверьте почечную ямку с этой же стороны

3. Основные критерии для редких диагнозов:
• Цистаденома:
о Серозная: однокамерная анэхогенная киста с тонкими перегородками
о Муцинозная: гипоэхогенная, заполнена муцином, чаще всего многокамерная с более толстыми перегородками
• Эпителиальная опухоль яичника:
о Сложное кистозное объемное образование яичника
о Васкуляризированное, имеет толстые перегородки и узелки в стенке
о Поищите асцит или другие признаки распространения опухоли в брюшной полости
• Опухоль стромы полового тяжа:
о Солидное гомогенное объемное образование яичника
о Может быть гормонально-активной

4. Другая необходимая информация:
• Для более точной дифференциальной диагностики необходима уверенность в определении происхождения объемного образования (яичниковое, внеяичниковое, маточное)
• У пациенток, подвергшихся гормональной терапии и/или ЭКО, всегда предполагайте возможную гетеротопическую беременность

в) Список использованной литературы:
1. de Haan J et al: Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy. Facts Views Vis Obgyn. 7(1):25—31, 2015
2. Mukhopadhyay A et al: Ovarian cysts and cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, pii: SI521-6934(15)00199-6, 2015

- Также рекомендуем "Эмбриогенез и анатомия головного мозга плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 15.9.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.