УЗИ при объемном образовании придатков матки при беременности
а) Дифференциальная диагностика:
1. Распространенные диагнозы:
• Относящиеся к яичнику:
о Киста желтого тела
о Геморрагическая киста
о Тератома (дермоид)
о Эндометриома
о Текалютеиновые кисты
• Объемные образования придатков, не относящиеся к яичнику:
о Параовариальная киста
о Миома на ножке
о ВМБ
о Гидросальпинкс
о Тубоовариальный абсцесс
• Состояния, имитирующие объемные образования придатков:
о Наполненная калом толстая кишка
о «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
- Лимфаденопатия
- Тазовая дистопия почки
2. Редкие, но важные диагнозы:
• Новообразования яичников:
о Цистаденома
о Эпителиальная опухоль яичника
о Опухоль стромы полового тяжа
(Слева) В I триместре киста желтого тела поддерживает беременность, продуцируя прогестерон. На одиночном изображении мочевой пузырь может напоминать кистозное образование придатка, но, в отличие от последнего, в режиме реального времени он располагается кпереди от матки.
(Справа) Киста желтого тела может быть довольно большой. При выявлении признаков, подозрительных в отношении малигни-зации, необходимо обеспечить наблюдение за кистой до тех пор, пока повторное исследование, назначенное с целью изучения анатомии плода во II триместре, не покажет достоверное уменьшение ее размеров.
б) Необходимая информация:
1. Ключевые критерии для дифференциальной диагностики:
• Следует в плановом порядке оценивать придатки во время беременности:
о Обычно с помощью ТВУЗИ в I триместре
о Объемные образования придатков диагностируют не более чем у 5% беременных
о Необходимо визуализировать и описать яичники:
- Если яичники в малом тазу визуализировать невозможно, используйте трансабдоминальный доступ
- Яичник может быть смещен большим объемным образованием или вследствие перекрута
о При наличии объемного образования его необходимо охарактеризовать в зависимости от локализации — яичниковое или параовариальное
• Объемное образование яичника:
о Кистозное объемное образование яичника обычно относится к желтому телу:
- Самая частая находка — простая киста различного размера
- Может быть сложной (геморрагической) или даже солидного вида
- При выявлении большой (>5 см), но доброкачественной по ультразвуковым характеристикам кисты рассмотрите необходимость повторного УЗИ в ближайшее время и исследования после родов для исключения доброкачественной опухоли яичника:
Киста желтого тела должна полностью исчезнуть или уменьшиться в размере при исследовании анатомии плода в середине II триместра
о Случайно выявленное солидное образование яичника чаще всего является дермоидом:
- В большинстве случаев имеется классическая картина
- Может быть двусторонним
о Объемные образования яичников, содержащие подозрительные кистозные или солидные компоненты, считаются операбельными во время беременности:
- Обычно удаляются на ранних сроках во II триместре
• Параовариальная киста не изменяется с течением времени и обнаруживается при предшествующих УЗИ малого таза
• Если объемное образование локализовано в правом нижнем квадранте, исключите наличие аппендицита/аппендикулярного абсцесса
• Объемное образование придатка в I триместре:
о Подумайте, может ли оно быть внематочной или гетеротопической беременностью?
о Коррелирует с ЭКО или применением ВРТ в анамнезе
(Слева) Обычно желтое тело имеет толстую, васкуляризированную гиперэхогенную стенку. У данной пациентки также визуализируется прилегающая тонкостенная геморрагическая киста, характеризующаяся слоистыми сетчатыми эхосигналами от продуктов распада крови.
(Справа) Представленное объемное образование, содержащее жир, является дермоидной кистой. Иногда расположенные в анэхогенной кистозной дермоидной жидкости гиперэхогенные узелки Рокитанского (дермоидные бугорки) выглядят связанными друг с другом.
(Слева) Иногда гиперэхогенные солидного вида дермоиды могут выявляться в одном яичнике с толстостенной кистой желтого тела.
(Справа) Дермоиды часто имеют сложную структуру с гиперэхогенными бугорками, а также линейными эхосигналами от волос. 10-20% дермоидов двусторонние.
(Слева) Данная киста яичника характеризуется диффузным низкоинтенсивным эхосигналом от внутреннего содержимого и мелкими очагами гиперэхогенного сигнала в стенке кисты типичными для эндометриомы. Может наблюдаться небольшое утолщение стенки кисты. В редких случаях эндометриома может децидуализироваться во время беременности и имитировать опухоль.
(Справа) Визуализируются текалютеиновые кисты, разделенные тонкими бессосудистыми перегородками напоминающими спицы колеса. Подобные кисты могут возникать во время беременности при гормонотерапии, при многоплодных беременностях, водянке и трофобластической болезни.
2. Основные критерии для распространенных диагнозов:
• Киста желтого тела:
о Может быть анэхогенной или иметь различную эхогенность из-за кровоизлияния
о Может иметь толстые, васкуляризированные, гиперэхогенные стенки:
- Поищите симптом «клешни», чтобы доказать, что киста находится внутри яичника
- Смещается вместе с яичником при надавливании датчиком
- Яичниковая беременность встречается крайне редко
о Должна уменьшаться в размерах в течение беременности:
- Чаще всего отмечается значимое уменьшение размера ко II триместру:
Прогестерон преимущественно продуцируется плацентой
Приводит к облитерации кисты желтого тела
- Некоторые функциональные кисты могут сохраняться длительное время
о В отсутствие признаков малигнизации возможна выжидательная тактика и наблюдение:
- УЗИ малого таза после родов для исключения доброкачественного новообразования яичника
- Проверьте результаты всех предшествующих УЗИ, чтобы выяснить, выявлялось ли образование до беременности
• Геморрагическая киста:
о Характерны ажурные, тонкие, гиперэхогенные нити фибрина
о Может визуализироваться ретракционный сгусток с угловатыми/вогнутыми краями о Не васкуляризирована
о Уменьшается в размерах при наблюдении в процессе резорбции продуктов гемолиза
• Дермоидная киста (дермоид, тератома):
о Наиболее частое сопутствующее объемное образование яичника, обнаруживаемое во время беременности:
- В 10% случаев двустороннее
о В состав могут входить волосы, зубы и костные структуры, которые дают характерную сложную ультразвуковую картину
о Часто имеется дермоидный бугорок (узелок Рокитанского):
- Гиперэхогенный кератиновый бугорок
- Отбрасывает акустическую тень
о При больших размерах образования появляется риск перекрута яичника
• Эндометриоидная киста яичника (эндометриома):
о Гомогенное образование, дающее гипоинтенсивные эхо-сигналы с эффектом дорсального усиления
о Наличие гиперэхогенных участков в стенке кисты - наиболее специфический признак:
- Представляют собой кристаллы холестерина
- Может выявляться артефакт множественного отражения
о В большинстве случаев остается неизменной, но может децидуализироваться при беременности:
- Повышенные уровни прогестерона способствуют гипертрофии клеток стромы эндометрия
- В стенке возникают сосудистые узелки, которые могут имитировать карциному
- Спонтанно регрессирует после родов
- При наличии эндометриомы в анамнезе логично ее же и заподозрить
• Текалютеиновые кисты:
о Двусторонние множественные кисты в увеличенных яичниках:
- Можно увидеть классическую картину «колеса со спицами»
- Иногда односторонние
о Реакция яичников на повышенные уровни гормонов:
- При многоплодных беременностях
- При использовании ВРТ
- Редко при одноплодной беременности с исходно высоким уровнем β-ХГЧ
о Сопутствующая беременность может быть патологической:
- ППЗ
- Триплоидия (частичный пузырный занос): множественные аномалии плода, задержка роста
- Водянка: отек подкожной жировой клетчатки, асцит, плевральный выпот
о Поищите признаки синдрома гиперстимуляции яичников:
- Выпоты у матери, асцит, олигурия
- Могут появляться при ЭКО из-за гормональной стимуляции
- Могут возникнуть до диагностики МБ
(Слева) Изображенное сложное кистозное объемное образование размером 7 см представляет собой миому на ножке с дегенерацией. Обратите внимание на мостик миометрия подтверждающий маточное, а не яичниковое происхождение образования. У пациентки отмечалась сильная боль справа.
(Справа) У этой пациентки с кровотечением в I триместре в маточной трубе в области правого придатка около яичника обнаруживается кольцо с периферической васкуляризацией. В матке плодное яйцо не визуализировалось, выскабливание не показало наличия ворсин хориона. Таким образом, картина соответствует ВМБ.
(Слева) Данные снимки демонстрируют признаки гидросальпинкса в продольной (вверху) и поперечной {внизу) плоскости. Всегда следует пытаться визуализировать каждое кистозное объемное образование вдоль его максимальной длины, проверяя, не имеет ли оно форму трубы; заметьте, данное образование заканчивается слепо и имеет неполные перегородки. В поперечной плоскости вид зубчатого колеса обусловлен наличием складок эндосальпинкса.
(Справа) Иногда наполненная каловыми массами толстая кишка напоминает гиперэхогенное объемное образование в частности большую дермоидную кисту. При повороте Датчика на 90° в этом случае обнаружится вытягивание объемного образования в кишку.
(Слева) Иногда при УЗИ плода выявляются необычные сопутствующие объемные образования придатков. В данном случае у матери обнаружена тазовая дистопия правой почки Пороки развития почек могут быть наследственными.
(Справа) При обнаружении кисты яичника, особенно больших размеров, необходимо тщательно исследовать ее стенку. В данном случае по краю серозной опухоли размером 8 см визуализируются небольшие мягкотканные узелки. При отсутствии весомых подозрений на наличие эпителиального рака яичника некоторые объемные образования можно оставить под наблюдением до послеродового периода.
• Параовариальная киста:
о Находится в широкой связке
о Бессосудистая анэхогенная киста
о Не меняется в размере при колебаниях уровней гормонов
о Для демонстрации смещения образования отдельно от яичника используйте мягкое надавливание датчиком
• Миома на ножке:
о Прикрепляется к стенке матки даже при экзофитном росте или наличии ножки:
- Поищите мостик миометрия/маточные сосуды
о При наличии дегенерации может быть высоко гетерогенной:
- Красная дегенерация связана с инфарктом/кровоизли-янием
- При кистозной дегенерации может быть анэхогенной
- Может проявляться острой болью
• ВМБ:
о Пустая матка и внематочное плодное яйцо ± желточный мешок/эмбрион
о Должна быть четко отграничена от яичника; отодвигается от яичника при надавливании датчиком
о В маточной трубе выявляется признак кольца с усиленным кровотоком
о Из-за гематомы может визуализироваться только гетерогенное объемное образование придатка
о Часто видна гиперэхогенная свободная жидкость, однако этот признак неспецифичен
• Гидросальпинкс:
о Дилатированная, наполненная жидкостью маточная труба:
- Изогнутая структура С- или S-образной формы
- Неполные перегородки
- Признак зубчатого колеса: при визуализации в поперечном сечении продольные складки трубы имеют вид узелков
• Тубоовариальный абсцесс:
о Дилатированная труба, выглядящая сложнее, чем в норме; может визуализироваться уровень жидкости
о При локализации образования в правом нижнем квадранте предположите разрыв аппендикса
• Каловые массы в толстой кишке:
о Иногда гиперэхогенные каловые массы в толстой кишке могут имитировать дермоидный бугорок
о На периферии должна визуализироваться стенка кишки с ее типичными отличительными признаками
о Изменят положение/форму с течением времени
• «Объемные образования», состоящие из других мягких тканей:
о Лимфаденопатия вдоль боковых стенок малого таза
о Тазовая дистопия почки:
- Может быть патологической формы или структуры либо маленьких размеров
- Проверьте почечную ямку с этой же стороны
3. Основные критерии для редких диагнозов:
• Цистаденома:
о Серозная: однокамерная анэхогенная киста с тонкими перегородками
о Муцинозная: гипоэхогенная, заполнена муцином, чаще всего многокамерная с более толстыми перегородками
• Эпителиальная опухоль яичника:
о Сложное кистозное объемное образование яичника
о Васкуляризированное, имеет толстые перегородки и узелки в стенке
о Поищите асцит или другие признаки распространения опухоли в брюшной полости
• Опухоль стромы полового тяжа:
о Солидное гомогенное объемное образование яичника
о Может быть гормонально-активной
4. Другая необходимая информация:
• Для более точной дифференциальной диагностики необходима уверенность в определении происхождения объемного образования (яичниковое, внеяичниковое, маточное)
• У пациенток, подвергшихся гормональной терапии и/или ЭКО, всегда предполагайте возможную гетеротопическую беременность
в) Список использованной литературы:
1. de Haan J et al: Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy. Facts Views Vis Obgyn. 7(1):25—31, 2015
2. Mukhopadhyay A et al: Ovarian cysts and cancer in pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, pii: SI521-6934(15)00199-6, 2015
