МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)

а) Методы лучевой диагностики и нормальная анатомия:

1. УЗИ. Американский институт ультразвука в медицине рекомендует вести протоколы исследования почек и мочевого пузыря у всех плодов во II и III триместрах беременности. Определение пола плода необходимо только при многоплодной беременности или по медицинским показаниям. Также рекомендовано качественное или полуколичественное исследование объема амниотической жидкости. Данный перечень минимально необходимых исследований может и должен быть расширен при подозрении на любую аномалию развития.

К органам мочеполовой системы относят почки, мочеточники, мочевой пузырь, уретру, надпочечники, а также внутренние и наружные половые органы. Чтобы распознать патологический процесс, важно знать нормальную лучевую анатомию этих органов.

Почки можно обнаружить с 12-14 нед. беременности с помощью ТВУЗИ; внутреннее строение почки возможно исследовать не ранее 16-18-й недели. Дольчатый внешний контур эмбриональной почки может сохраняться у взрослых. Кора почек имеет среднюю эхогенность, а симметрично расположенные вокруг почечных лоханок пирамиды гипоэхогенны. Существуют нормативные данные для всех размеров почки, но можно использовать эмпирическое правило: длина почки в миллиметрах соответствует сроку беременности в неделях. Отношение поперечного размера почки к поперечному размеру живота неизменно на протяжении беременности и составляет 0,27-0,30.

Переднезадний размер почечной лоханки (ПЗРПЛ) составляет <4 мм на сроке <27 нед. и <7 мм с 28-й недели до конца беременности. Увеличение размера — свидетельство обструкции или рефлюкса. ПЗРПЛ от 4 до <7 мм на сроке 16-27 нед. или от 7 до <10 мм на сроке >28 нед. без расширения почечных чашечек или аномалий паренхимы связывают с низким риском патологии, тем не менее следует повторить исследование на сроке >32 нед. Если ПЗРПЛ превышает вышеуказанные, расширены чашечки или изменена почечная паренхима, требуется более регулярное наблюдение в динамике.

ЦДК позволяет оценить строение сосудов плода. При подозрении на агенезию почек крайне важно обнаружить почечные артерии. Следует помнить, что поясничные или надпочечниковые артерии можно ошибочно принять за почечные. ЦДК также используют для обнаружения мочевого пузыря (лежит между ПА). В этой плоскости также подтверждается наличие двух ПА; ЕАП сочетается с аномалиями почки.

В норме надпочечник имеет вид «сэндвич-мороженого»-гиперэхогенное мозговое вещество («мороженое») окружено гипоэхогенной корой. В норме надпочечник плода имеет треугольную или Y-образную форму и большие размеры относительно почки.

Определение пола плода не относится к обязательным исследованиям при беременности низкого риска, однако вопрос пола будущего ребенка очень заботит родителей. В I триместре половой бугорок у мальчиков и девочек неотличим. У девочек половой бугорок направлен каудально, а у мальчиков - краниально, однако использовать этот признак для определения пола не рекомендуется. Если пол плода не удается определить (предполагается нарушение формирования пола), необходимо провести диагностику хромосомных заболеваний, в том числе анеуплоидии.

Определение пола особенно важно для диагностики заболеваний, сцепленных с полом или присущих только монохориальной многоплодной беременности (например, СФФТ), при которой пол плодов должен совпадать.

Объем амниотической жидкости оценивают при каждом исследовании во II и III триместрах. Объем амниотической жидкости можно оценивать субъективным или полуколиче-ственным методом, измеряя карманы амниотической жидкости. Размер максимального (наиболее глубокого) вертикального кармана (МВК) - расстояние между передней и задней стенками самого крупного кармана с амниотической жидкостью, свободного от частей плода и петлей пуповины. «Вертикальный» подразумевает, что измерение проводят перпендикулярно животу матери. Измерение в косой плоскости невоспроизводимо и может стать причиной ошибочной оценки объема амниотической жидкости. Размер МВК в норме -20-80 мм; <20 мм указывает на маловодие, >80 мм - на мно-говодие. ИАЖ - сумма МВК четырех квадрантов матки.

В III триместре особенно трудно определить, чем заполнен карман - жидкостью или петлями пуповины. Для уточнения необходимо воспользоваться ЦДК. Несмотря на высокую вариабельность в течение беременности, для ИАЖ установлены границы нормы - 50-200 мм.

2. МРТ. Когда возможностей УЗИ недостаточно, прибегают к МРТ. Анатомию почек исследуют в режиме Т2-ВИ. Паренхима почек дает сигнал средней интенсивности (< амниотической жидкости, > печени и мышц). Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) и мочевой пузырь за счет имеющейся мочи имеют сигнал высокой интенсивности. Надпочечники отчетливо видны на поздних сроках беременности и, как и печень, дают сигнал низкой интенсивности. В режиме Т2-ВИ мозговое вещество имеет сигнал более высокой интенсивности.

Режим Т1-ВИ позволяет дифференцировать кровоизлияние в надпочечник (сигнал высокой интенсивности) от нейробластомы (сигнал средней интенсивности). Наполненный меконием кишечник дает гиперинтенсивный сигнал, что позволяет отличить кишечник от гипоинтенсивных структур, содержащих мочу. В этом режиме можно проследить ход толстого кишечника и выявить аномалии клоаки или кишечника.

Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) Аутопсия. Надпочечники плода во II триместре имеют довольно крупные размеры по сравнению с почками (эмбриональная почка имеет дольчатую структуру). Важно уметь отличать надпочечники от почек, поскольку в противном случае можно упустить агенезию последних.
(Справа) Составной снимок. УЗИ плода в III триместре. Надпочечники имеют вид «сэндвич-мороженого» и лежат у верхнего полюса почки. Последние на поперечном срезе имеют форму круга с отчетливой кортико-медуллярной дифференциацией.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) МРТ плода в III триместре, Т2-ВИ, поперечная плоскость. Надпочечники имеют нормальные контуры и дают типичный сигнал Гипоинтенсивная кора и гиперинтенсивное мозговое вещество повторяют ультразвуковую картину «сэндвич-мороженого».
(Справа) Сразу под надпочечниками лежат средней интенсивности почки с гиперинтенсивными лоханками.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) Фронтальный срез почек плода в III триместре. Корковый слой имеет дольчатое строение (эмбриональная почка), а почечные пирамиды сгруппированы вокруг почечной лоханки.
(Справа) УЗИ почки плода в III триместре, фронтальная плоскость. Важно уметь отличать гипоэхогенные пирамиды от расширенных почечных чашечек. Надпочечник хорошо различим.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) УЗИ правой почки, фронтальная плоскость. Анэхогенные структуры сгруппированы вокруг предположительно расширенной лоханки. Исследование в режиме реального времени позволяет выяснить, сообщаются они или нет (в данном случае не сообщаются). На снимке - МКДП, а не гидронефроз.
(Справа) В данном случае периферические «кисты» напротив, сообщаются с жидкостным образованием в центре почки (лоханкой). На снимке двусторонняя обструкция ЛМС.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) ЦДК в поперечной плоскости. ПА служат анатомическим ориентиром для обнаружения мочевого пузыря, который в данном случае не определяется. Нормальные объем амниотической жидкости и строение почек (нет на снимке) говорят о низкой вероятности аномалии.
(Справа) Тот же случай. Спустя 7 мин визуализируется наполненный мочевой пузырь. За время исследования вид и форма мочевого пузыря могут меняться.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) УЗИ во фронтальной плоскости. Мочевой пузырь перерастянут, достигает нижней границы печени. Персистенция данной находки позволяет заподозрить обструкцию нижних мочевых путей.
(Справа) Тот же случай. Повторное УЗИ во фронтальной плоскости в конце обследования. Мочевой пузырь опорожнен. Прежде чем дать заключение о пороке развития мочевыделительной системы, необходимо убедиться, что патологическая находка сохраняется с течением времени.
Лучевые методы исследования мочеполовой системы у плода (УЗИ, МРТ)
(Слева) ЦДК играет важную роль при диагностике аномалий мочевыделительной системы, позволяя исследовать почечные артерии при подозрении на агенезию почки. При УЗИ во фронтальной плоскости видна аорта, но почечные артерии отсутствуют.
(Справа) Важно помнить о возможных диагностических ошибках. При отклонении датчика кзади видны множественные поясничные артерии одну из которых можно принять за почечную. Знание нормальной анатомии и внимание к деталям крайне важны для корректной диагностики.

б) Особенности исследования аномалий мочевыделительной системы. В первую очередь необходимо уточнить, какая система поражена - мочевыделительная или пищеварительная. У плода границы брюшины отчетливо не определяются, поэтому делать заключение о поражении того или иного органа надо с осторожностью. Дилатированная трубчатая структура может оказаться как уретероэктазией, так и окклюзированным кишечником. Солидное образование может происходить из почки (например, мезобластическая нефрома), надпочечника (например, нейробластома) или печени (например, гепатобластома). Если установлено поражение мочевыделительной системы, необходимо провести системную дифференциальную диагностику.

1. Визуализируются обе почки? Если да, то где они расположены? Отсутствие обеих почек приведет к маловодию во II триместре. До 16-й недели беременности почки не являются ведущим источником амниотической жидкости. На ранних сроках беременности хорошо различимы надпочечники, поэтому их можно ошибочно принять за почки и упустить агенезию почки. Нормальный объем амниотической жидкости позднее этого срока говорит о том, что сформирована хотя бы одна почка. Необходимо внимательно исследовать почечные ложа, и если обнаружена только одна почка, нужно выяснить, отсутствует другая почка (односторонняя агенезия) или локализована нетипично (эктопия почки, перекрестная эктопия).

2. Соответствуют ли размер и эхогенность почки норме? Повышенная эхогенность почки встречается при АРПКП, синдроме Меккеля-Грубера и анеуплоидии, в частности Т13. При этих заболеваниях почки, как правило, увеличены, иногда значительно. При обструктивной кистозной дисплазии почки гиперэхогенны, но имеют небольшие размеры. Кроме того, должны быть признаки обструкции мочевыносящих путей. При синдроме Беквита-Видемана почки также увеличены, однако кортико-медуллярная дифференциация сохранена.

Дифференциальная диагностика при одностороннем увеличении почки: односторонняя агенезия почки с компенсаторной гипертрофией, перекрестная эктопия, удвоение ЧЛС, мезобластическая нефрома и тромбоз почечной вены.

3. Анэхогенные структуры - кисты почки или гидронефроз? Прежде чем задаться этим вопросом, убедитесь в подлинности находки: гипоэхогенными могут быть почечные пирамиды, особенно в III триместре. Если имеются признаки истинных кист почки, нужно провести исследование в режиме реального времени. Если «кисты» сообщаются с почечной лоханкой, нужно исключить все причины гидронефроза (обструкция ЛМС, мочеточниково-пузырного соустья или выходного отверстия мочевого пузыря). Если «кисты» не сообщаются друг с другом или с лоханкой, проводится дифференциальная диагностика множественных отдельных кист (МКДП, кистозная дисплазия).

4. Мочеточники визуализируются? В норме мочеточники никогда не обнаруживаются при УЗИ. Причины их дилатации: обструкция, рефлюкс или первичный мегауретер.

5. Соответствуют ли размеры мочевого пузыря норме? За время исследования мочевой пузырь наполняется мочой и опорожняется. Чтобы дать заключение о его уменьшении или увеличении, нужно измерить его дважды - в начале и в конце исследования.

Отсутствие визуализации мочевого пузыря связано с нарушением выработки мочи, поэтому в таком случае исключают двусторонние аномалии почек. Кроме того, причиной может быть гипоперфузия почек (например, при ЗРП, у плода-донора при СФФТ). Персистирующая клоака или экстрофия мочевого пузыря препятствуют его нормальному развитию.

Перерастянутый неопорожняющийся мочевой пузырь встречается при КЗУ и синдроме «черносливового живота». При КЗУ дилатация пенильной уретры придает мочевому пузырю характерный вид замочной скважины, что используется как дифференциально-диагностический признак. В том и другом случае объем амниотической жидкости, как правило, снижен.

Сохраняющаяся жидкостная структура в малом тазу девочки может быть персистирующей клоакой. Диагноз подозревают, если визуализируется уровень осадка в жидкости или вертикальная перегородка. В III триместре сбоку или над мочевым пузырем могут обнаруживаться кисты яичника.

6. Соответствуют ли размеры и морфология надпочечников норме? При агенезии почек надпочечник утрачивает треугольную форму и «расправляется» в почечном ложе, поэтому его можно ошибочно принять за почку (симптом «лежащего» надпочечника). Увеличение надпочечников возможно при их врожденной гиперплазии (у девочек находят признаки вирилизации).

Дифференциальная диагностика одностороннего образования над почкой: нейробластома, кровоизлияние в надпочечник или внедолевая секвестрация. Последнее - аномалия развития легкого, для подтверждения которой необходимо найти здоровый надпочечник, смещенный образованием. При допплерографии также находят основной питающий сосуд, идущий от аорты.

7. Нормально ли сформированы половые органы? Аномалии половых органов встречаются при нарушении формирования пола (например, врожденная гиперплазия коры надпочечников [ВГКН]), различных структурных аномалиях мочевого пузыря (например, экстрофия), анеуплоидии (например, Т13 или Т18, триплоидия) и наследственных синдромах (например, Смита-Лемли-Опица, Прадера-Вилли).

в) Клинические проявления. Аномалии мочеполовой системы могут быть как летальными (двусторонняя агенезия почек), так и малозначимыми (киста яичника). Системный подход к их исследованию позволяет поставить верный диагноз, что особенно важно для консультирования пациентки, правильного ведения беременности и постнатального наблюдения.

- Также рекомендуем "Лучевые признаки дилатации мочевых путей у плода"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 25.10.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.