2. Синонимы:
• Расширение ЧЛС, пиелэктазия, гидронефроз плода
3. Определения:
• Собирательная система почки расширена и переполнена мочой по той или иной причине
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о ↑ ПЗРПЛ
(Слева) УЗИ при беременности 20 нед. Незначительное расширение правой почки плода, ПЗРПЛ 4 мм. Левая почка нормальных размеров. Рекомендовано повторное исследование в 32 нед.
(Справа) При повторном исследовании обнаружено удвоение почки с расширением ЧЛС верхнего полюса почки. В мочевом пузыре - эктопическое уретероцеле. В данном случае исходная ДМП А1 (низкого риска) к моменту повторного исследования прогрессировала до ДМП А2-3.
(Слева) УЗИ плода в III триместре. Периферическое расширение чашечек и лоханки правой почки. Расширение центральной части левой почки <7 мм. Рекомендовано повторное УЗИ в постнатальном периоде.
(Справа) МЦУГ. Рефлюкс контрастного вещества из мочевого пузыря в нижнюю часть мочеточника и в расширенные чашечки. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс является причиной ДМП в 10-40% случаев.
(Слева) УЗИ почек плода в 20 нед., поперечная плоскость. Двусторонняя симметричная ДМП. Лоханки расширены, размеры чашечек в норме. Нарушение выявлено у беременной из группы низкого риска, рекомендовано повторное исследование.
(Справа) Тот же случай. УЗИ почек в 35 нед., поперечная плоскость. Асимметричное расширение лоханки. Размеры лоханки слева заметно увеличены, лоханка справа в норме. Периферическое расширение чашечек левой почки. Постнатальный диагноз - обструкция ЛМС.
2. УЗИ при дилатации мочевых путей у плода:
• Исследование почек во II и III триместрах:
о Почки сканируют в продольной и поперечной плоскости
о ПЗРПЛ измеряют в такой плоскости, чтобы позвоночник находился на 12 или 6 часах условного циферблата:
- Норма ПЗРПЛ:
<4 мм для 16-27 нед.; <7 мм для >28 нед.
- Калиперы помещают на границу между почечной лоханкой и паренхимой
о Паренхима почек в норме:
- Изоэхогенная или гипоэхогенная по сравнению с печенью:
Не содержит кист
- На более поздних сроках визуализируются гипоэхоген-ные пирамиды:
Могут выглядеть как расширенные чашечки
- Толщина паренхимы — субъективный параметр (отклонением считается слишком тонкая):
В литературе предлагаются различные нормативные значения
• Патологический вид лоханки, заполненной жидкостью:
о Лоханка имеет сферическую форму:
- С одной или обеих сторон
о Полезно исследовать морфологию почки при продольном сканировании:
- Находят периферическое расширение лоханок
- Находят признаки удвоения почек
о Исследуют другие отделы мочевых путей:
- Исключают уретероэктазию
- Оценивают морфологию мочевого пузыря
о Оценивают объем амниотической жидкости
о Изолированное ↑ ПЗРПЛ и Т21:
- Отношение правдоподобия 1,1 считается низким
- Проводят поиск других маркеров и пороков развития, характерных для Т21
• ДМП легкой степени с увеличением срока беременности может прогрессировать:
о Наиболее вероятно при односторонней или асимметричной ДМП
о Причины обструкции:
- Обструкция нижних мочевых путей
- Обструкция ЛМС
- Уретероцеле:
Чаще всего эктопическое и связано с удвоением почки
- Обструкция мочеточниково-пузырного соединения
о Другие причины:
- Пузырно-мочеточниковый рефлюкс:
Первичный или связанный с удвоением почки
- Первичный мегауретер
- Персистирующая клоака
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Тщательное УЗИ всей мочеполовой системы
• Советы по проведению исследования:
о Рекомендуется использовать пренатальную классификацию ДМП:
- ДМП А1 - антенатальный тип I, низкий риск
- ДМП А2-3 - антенатальный тип II-III, повышенный риск
о Постнатальная классификация включает ДМП Р1, Р2 и Р3:
- Р1 - низкий риск:
Расширена только центральная часть (ПЗРПЛ 10-15 мм)
- Р2 - средний риск:
ПЗРПЛ >15 мм
Периферическое расширение чашечек и/или аномалии мочеточников
Нормальная почечная паренхима
- Р3 - высокий риск:
Любые аномалии паренхимы или мочевого пузыря
в) Дифференциальная диагностика дилатации мочевых путей у плода:
1. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента:
• Обструкция соустья мочеточника и почечной лоханки
• Расширение лоханки + любой вариант расширения чашечек
• Наиболее частая причина врожденного гидронефроза
• При исследовании анатомических структур может выглядеть как ДМП легкой степени
2. Обструкция нижних мочевых путей:
• Обструкция на уровне половых органов, мочевого пузыря или мочеточника
• Как правило, находят двустороннюю ДМП и маловодие
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Этиология:
о ДМП легкой степени (физиологическая) спонтанно разрешается со временем
о Среди других причин - обструкция и рефлюкс
• Сопутствующие аномалии:
о Анеуплоидия
о Обструкция/патология почек
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Случайная находка при беременности низкого риска
о Сочетается с другими маркерами анеуплоидии
2. Эпидемиология:
• Пол:
о М:Ж = 2:1
• Эпидемиология:
о ДМП диагностируют в 1-2% всех беременностей
3. Естественное течение и прогноз:
• В 50-70% случаев ДМП физиологическая
• В 10-30% случаев - обструкция ЛМС
• В 10—40% случаев - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• В 10-15% случаев - обструкция нижних мочевых путей
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• Оценивают материнские факторы риска анеуплоидии:
о Возраст матери
о Результаты генетического скрининга
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• ДМП А1, как правило, идиопатическая и разрешается спонтанно:
о Повторное исследование раньше 32-й недели не требуется
о Если при повторном исследовании ДМП отсутствует, дальнейшее наблюдение не требуется
• Чтобы установить уровень обструкции, исследуют морфологию мочеполовой системы
• Исключают обструктивные изменения паренхимы почек:
о При одностороннем поражении сравнивают эхогенность обеих почек
• «Гидронефроз» - это не диагноз, а ультразвуковой признак:
о Подразумевается обструкция мочевых путей
• Любой вариант расширения чашечек - патология:
о Позволяет с большей уверенностью предположить обструкцию, чем гидронефроз
• Любые кистозные изменения паренхимы - патология:
о Даже без сопутствующего расширения собирательной системы почки
• Методы постнатальной лучевой диагностики:
о УЗИ (не ранее 48 ч после рождения):
- Обезвоживание новорожденного уменьшает выраженность дилатации
о Микционная цистоуретрография (МЦУГ) для выявления рефлюкса
о Сцинтиграфия почек для оценки их функции
ж) Список использованной литературы:
1. Nguyen НТ et al: Multidisciplinary consensus on the classification of prenatal and postnatal urinary tract dilation (UTD classification system). J Pediatr Urol. 10(6):982-98, 2014
2. American Institute of Ultrasound in Medicine: AIUM practice guideline for the performance of obstetric ultrasound examinations. J Ultrasound Med. 32(6): 1083-101, 2013
3. Hadar E et al: Sonographic evaluation of kidney parenchymal growth in the fetus. Arch Gynecol Obstet. 286(4):867-72, 2012
