УЗИ, МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства плаценты
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Расширение межворсинчатого пространства (РМВП)
• Тромбоз межворсинчатого пространства (ТМВП)
2. Синонимы:
• Эхонегативные образования в плаценте
• Плацентарные озера
3. Определения:
• РМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин, но содержащее кровоток
• ТМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин и содержащее тромб или фибрин
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Эхонегативные или гипоэхогенные очаги в плаценте
• Локализация:
о Центральное или базальное РМВП:
- Окружено нормальной плацентарной тканью
о Субхориальное РМВП
- На плодной поверхности плаценты
- Возможно выбухание в амнион
• Размеры:
о Диагностируется при размерах >2x2 см
о >5 см - крупный размер
о Размеры РМВП могут изменяться за время исследования
• Морфология:
о Как правило, округлой или овальной формы
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Определяется единичное ретрохориальное РМВП крупных размеров. Во время исследования отмечается медленный турбулентный кровоток. РМВП, напоминающее объемное образование, выбухает в амнион.
(Справа) Тот же случай. РМВП спустя некоторое время и после перемены положения матери. Определяется динамика изменения размеров образования. Размеры РМВП увеличились, отмечается уровень осадка в жидкости. Ультразвуковая картина РМВП обусловлена оседанием эритроцитов материнской крови в плазме.
2. УЗИ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:
• Гомогенные эхонегативные образования в плаценте:
о Характерна множественность очагов
о Граничат с нормальной тканью плаценты
• В РМВП определяется турбулентный кровоток:
о Наилучшим образом - при УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
- Кровоток вихревой, замедленный, турбулентный
- ЦДК, как правило, не регистрирует кровоток
о Обнаружить кровоток возможно с помощью энергетической допплерографии:
- Устанавливают низкое значение цветовой шкалы: <0,6 кГц
- Для подавления сигнала от колебаний сосудистой стенки используют фильтр
о Может определяться уровень осадка в жидкости:
- Оседание эритроцитов в плазме
• Форма и размеры РМВП нередко изменяются за время исследования:
о Изменение положения матери
о Сокращение матки
• Эхоструктура ТМВП:
о Чаще гипоэхогенная, нежели эхонегативная
о При УЗИ в режиме серой шкалы турбулентный кровоток не определяется
о При допплеровском исследовании кровоток не определяется
о Размеры ТМВП за время исследования не изменяются
о ТМВП и РМВП - нередко сопутствующие находки
• РМВП и ТМВП чаще определяются в утолщенных плацентах:
о Вероятность обнаружить эхонегативные образования в плаценте толщиной >3 см выше в 6 раз
• Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
о <20-25 нед.: более 3 образований >3 см
о >25 нед.: более 3-5 образований >5 см
• Редкое заболевание со схожей ультразвуковой картиной -мезенхимальная дисплазия плаценты:
о 0,02% всех случаев беременности
о Многочисленные эхонегативные образования в утолщенной плаценте:
- Картина напоминает гестационную трофобластическую болезнь:
Гестационную трофобластическую болезнь исключают по результатам амниоцентеза
о Выраженная ЗРП:
• ↑ риска перинатальной смерти и осложнений у новорожденного
(Слева) Беременность, осложненная ЗРП во II триместре и маловодием. В плаценте определяются несколько эхонегативных образований некоторых из них определяется кровоток.
(Справа) Другой случай. МРТ„ Т2-ВИ. Маловодие и ЗРП. В толще плаценты отмечаются многочисленные гиперинтенсивные очаги При гистологическом исследовании плаценты установлен тромбоз 70% сосудистого русла плаценты, связанный с коагулопатией у матери. Плод погиб внутриутробно.
3. МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:
• Т1-ВИ:
о РМВП: гипоинтенсивный сигнал (кровоток)
о ТМВП: гиперинтенсивный сигнал (тромб)
• Т2-ВИ:
о РМВП и ТМВП, как правило, изоинтенсивны
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Исследование плаценты в полном объеме во II и III триместрах
• Советы по проведению исследования:
о Поиск турбулентного кровотока в эхонегативных образованиях:
- В случае обнаружения следует записать кинопетлю
- Признак, отличающий РМВП от других объемных образований
о РМВП и ТМВП, как правило, случайные находки:
- Повторное исследование не требуется при соблюдении условий:
Единичные образования
Рост плода и объем амниотической жидкости в норме
Образования выявлены в III триместре
о Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
- Исключают ЗРП
- Оценивают объем амниотической жидкости
- Возможно допплеровское исследование артерий пуповины
- В случае утолщения и кистозного изменения паренхимы плаценты исключают гестационную трофобластическую болезнь
• Необходимо дифференцировать простое РМВП от более крупных сосудистых лакун, свойственных placenta accreta:
о Воронкообразные сосуды неправильной формы
о Параллельные полосы (сосуды)
(Слева) ТВУЗИ по поводу placenta accreta. В плаценте визуализируются воронкообразные образования с кровотоком. Образования имеют более острые углы по сравнению с типичными РМВП. Также отмечается выбухание.
(Справа) Тот же случай. МРТ, Т2-ВИ. Сигнал, исходящий от кровотока в плацентарной лакуне, прерывается. Обращает внимание линейное строение образования. Лакуны нередко обнаруживают при неосложненной беременности, однако множественные крупные образования неправильной формы (как в данном случае) требуют более тщательного изучения.
в) Дифференциальная диагностика расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
1. Хориоангиома:
• Доброкачественная сосудистая опухоль:
о При допплеровском исследовании отчетливо определяется кровоток
• Единичное объемное образование с четкими границами
• Обычно локализуется вблизи места отхождения пуповины
2. Гестационная трофобластическая болезнь:
• Частичный пузырный занос, триплоидия:
о Плацента чаще всего кистозно изменена
о Выраженная ЗРП ± пороки развития
• ППЗ:
о Диффузное кистозное перерождение плаценты
о Плод или эмбрион отсутствуют
о Все хромосомы отцовские
• Частичный пузырный занос в сочетании с живым плодом:
о ППЗ + один живой плод из двойни
о Присутствуют 2 плаценты:
- Нормальная плацента с нормальным плодом
- Кистозно-измененная плацента без плода
3. Отслойка плаценты:
• Ретрохориальная отслойка может напоминать РМВП:
о Выбухает в амнион, кровоток отсутствует
• Краевая и ретроплацентарная отслойка:
о Гипоэхогенный сгусток в плаценте
о Давний сгусток становится эхонегативным
• Как правило, сопровождается симптомами:
о Кровотечение из половых путей, преждевременные роды
г) Патологоанатомические особенности:
1. Общие сведения:
• Этиология:
о Хорангиоз:
- Гиперваскуляризация терминальных ворсин о РМВП содержат только материнскую кровь:
- «Островки» эритроцитов в «озере» плазмы
- Газообмен в РМВП не нарушен
- Роль РМВП при нормальной беременности:
Регуляция давления в плаценте
РМВП позволяет стабилизировать давление
о ТМВП в результате тромбоза РМВП:
↑ ТМВП, связанного с инфарктами плаценты
↑ числа инфарктов соседних ворсин
↑ отложения фибрина
• Генетические факторы:
о Связь с анеуплоидией плода отсутствует
• Сопутствующие нарушения:
о Чаще встречаются при РМВП крупных размеров (>5 см) и/или поражении значительного объема паренхимы:
- ЗРП
- Гипертензивные расстройства у матери
- Антифосфолипидный синдром
- Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови у матери
- Отслойка плаценты
о Кровотечение в I триместре (угрожающий выкидыш):
- Сообщается о повышенной заболеваемости РМВП и ТМВП
2. Стадирование, градация и классификация расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• Фенотипическая классификация по локализации:
о Ретроплацентарная
о Ретрохориальная
о По всей толщине
о Предлежание РМВП:
- РМВП в низкорасположенной плаценте, находящееся вблизи шейки матки
3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• При гистологическом исследовании в 25% плацент с РМВП также обнаруживают ТМВП и инфаркты
• Мезенхимальная дисплазия плаценты (редко):
о Мезенхимальная гиперплазия стволовых ворсин
о Увеличение и кистозное преобразование плаценты, расширение хорионических сосудов
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Чаще всего случайная находка при нормальной беременности
о Гипертензивные расстройства
о Антифосфолипидный синдром:
- Аутоиммунное заболевание
- Циркулирующие антифосфолипидные антитела
- Заболевание приводит к тромбозу и инфарктам плаценты
о Связь с ЗРП
о Обнаруживают при повторном исследовании по поводу кровотечения в I триместре
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Повышение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость по данным УЗИ во II триместре - 2-18%
о Заболеваемость на момент родов - 25-40%
3. Естественное течение и прогноз:
• Случайная находка, не влияющая на течение беременности, благоприятный прогноз:
о Единичные РМВП или ТМВП в III триместре
• Многочисленные крупные РМВП и ТМВП повышают риск плацентарной недостаточности
4. Лечение расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• В случае плацентарной недостаточности может быть показано преждевременное родоразрешение
• При соблюдении критериев антифосфолипидного синдрома — соответствующая терапия
е) Особенности диагностики:
1. Важно знать:
• При выявлении многочисленных крупных образований на ранних сроках - повторное УЗИ с оценкой роста плода:
о Поиск признаков плацентарной недостаточности:
- ЗРП, маловодие, нарушения при допплерометрии
• Исключают более тяжелые плацентарные нарушения:
о Отслойка, гестационная трофобластическая болезнь
2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Предпочтительный метод диагностики РМВП - УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
о Усиление сигнала (gain) позволяет обнаружить турбулентный кровоток
• При нетипичной картине образования женщину просят изменить положение:
о Размеры РМВП могут меняться
о Может определяться уровень осадка в жидкости
3. Информация, отражаемая в заключении:
• При соблюдении указанных критериев рекомендовано повторное УЗИ:
о Срок беременности, при котором выявлены изменения, <25 нед.
о Размеры РМВП или ТМВП >5 см
о Более трех эхонегативных образований
ж) Список использованной литературы:
1. Veerbeek JH et al: Placental pathology in early intrauterine growth restriction associated with maternal hypertension. Placenta. 35(9):696-701,2014
2. Nayeri UA et al: Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(4):366-74, 2013
3. Hwang HS et al: The clinical significance of large placental lakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 162(2): 139-43, 2012
4. Kotinas A et al: The role of second trimester ultrasound in the diagnosis of placental hypoechoic lesions leading to poor pregnancy outcome. J Matem Fetal Neonatal Med. 20(12): 859-66, 2007
5. Morikawa M et al: Magnetic resonance image findings of placental lake: report of two cases. Prenat Diagn. 25(3):250-2, 2005
6. Reis NS et al: Placental lakes on sonographic examination: correlation with obstetric outcome and pathologic findings. J Clin Ultrasound. 33(2):67—71, 2005
7. Van Horn JT et al: Histologic features of placentas and abortion specimens from women with antiphospholipid and antiphospholipidlike syndromes. Placenta. 25(7):642-8, 2004
8. Moldenhauer JS et al: The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol. 189(4): 1173-7, 2003
