МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ, МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства плаценты

а) Терминология:

1. Сокращения:
• Расширение межворсинчатого пространства (РМВП)
• Тромбоз межворсинчатого пространства (ТМВП)

2. Синонимы:
• Эхонегативные образования в плаценте
• Плацентарные озера

3. Определения:
• РМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин, но содержащее кровоток
• ТМВП: сосудистое пространство, лишенное ворсин и содержащее тромб или фибрин

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Критерии диагностики:
о Эхонегативные или гипоэхогенные очаги в плаценте
• Локализация:
о Центральное или базальное РМВП:
- Окружено нормальной плацентарной тканью
о Субхориальное РМВП
- На плодной поверхности плаценты
- Возможно выбухание в амнион
• Размеры:
о Диагностируется при размерах >2x2 см
о >5 см - крупный размер
о Размеры РМВП могут изменяться за время исследования
• Морфология:
о Как правило, округлой или овальной формы

УЗИ, МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства плаценты
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости. Определяется единичное ретрохориальное РМВП крупных размеров. Во время исследования отмечается медленный турбулентный кровоток. РМВП, напоминающее объемное образование, выбухает в амнион.
(Справа) Тот же случай. РМВП спустя некоторое время и после перемены положения матери. Определяется динамика изменения размеров образования. Размеры РМВП увеличились, отмечается уровень осадка в жидкости. Ультразвуковая картина РМВП обусловлена оседанием эритроцитов материнской крови в плазме.

2. УЗИ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:

• Гомогенные эхонегативные образования в плаценте:
о Характерна множественность очагов
о Граничат с нормальной тканью плаценты

• В РМВП определяется турбулентный кровоток:
о Наилучшим образом - при УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
- Кровоток вихревой, замедленный, турбулентный
- ЦДК, как правило, не регистрирует кровоток
о Обнаружить кровоток возможно с помощью энергетической допплерографии:
- Устанавливают низкое значение цветовой шкалы: <0,6 кГц
- Для подавления сигнала от колебаний сосудистой стенки используют фильтр
о Может определяться уровень осадка в жидкости:
- Оседание эритроцитов в плазме

• Форма и размеры РМВП нередко изменяются за время исследования:
о Изменение положения матери
о Сокращение матки

• Эхоструктура ТМВП:
о Чаще гипоэхогенная, нежели эхонегативная
о При УЗИ в режиме серой шкалы турбулентный кровоток не определяется
о При допплеровском исследовании кровоток не определяется
о Размеры ТМВП за время исследования не изменяются
о ТМВП и РМВП - нередко сопутствующие находки

• РМВП и ТМВП чаще определяются в утолщенных плацентах:
о Вероятность обнаружить эхонегативные образования в плаценте толщиной >3 см выше в 6 раз

• Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
о <20-25 нед.: более 3 образований >3 см
о >25 нед.: более 3-5 образований >5 см

• Редкое заболевание со схожей ультразвуковой картиной -мезенхимальная дисплазия плаценты:
о 0,02% всех случаев беременности
о Многочисленные эхонегативные образования в утолщенной плаценте:
- Картина напоминает гестационную трофобластическую болезнь:
Гестационную трофобластическую болезнь исключают по результатам амниоцентеза
о Выраженная ЗРП:

• ↑ риска перинатальной смерти и осложнений у новорожденного

УЗИ, МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства плаценты
(Слева) Беременность, осложненная ЗРП во II триместре и маловодием. В плаценте определяются несколько эхонегативных образований некоторых из них определяется кровоток.
(Справа) Другой случай. МРТ„ Т2-ВИ. Маловодие и ЗРП. В толще плаценты отмечаются многочисленные гиперинтенсивные очаги При гистологическом исследовании плаценты установлен тромбоз 70% сосудистого русла плаценты, связанный с коагулопатией у матери. Плод погиб внутриутробно.

3. МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства у плода:
• Т1-ВИ:
о РМВП: гипоинтенсивный сигнал (кровоток)
о ТМВП: гиперинтенсивный сигнал (тромб)
• Т2-ВИ:
о РМВП и ТМВП, как правило, изоинтенсивны

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Исследование плаценты в полном объеме во II и III триместрах
• Советы по проведению исследования:
о Поиск турбулентного кровотока в эхонегативных образованиях:
- В случае обнаружения следует записать кинопетлю
- Признак, отличающий РМВП от других объемных образований
о РМВП и ТМВП, как правило, случайные находки:
- Повторное исследование не требуется при соблюдении условий:
Единичные образования
Рост плода и объем амниотической жидкости в норме
Образования выявлены в III триместре
о Клиническое значение могут иметь многочисленные крупные эхонегативные образования, обнаруженные на ранних сроках:
- Исключают ЗРП
- Оценивают объем амниотической жидкости
- Возможно допплеровское исследование артерий пуповины
- В случае утолщения и кистозного изменения паренхимы плаценты исключают гестационную трофобластическую болезнь
• Необходимо дифференцировать простое РМВП от более крупных сосудистых лакун, свойственных placenta accreta:
о Воронкообразные сосуды неправильной формы
о Параллельные полосы (сосуды)

УЗИ, МРТ при расширении и тромбозе межворсинчатого пространства плаценты
(Слева) ТВУЗИ по поводу placenta accreta. В плаценте визуализируются воронкообразные образования с кровотоком. Образования имеют более острые углы по сравнению с типичными РМВП. Также отмечается выбухание.
(Справа) Тот же случай. МРТ, Т2-ВИ. Сигнал, исходящий от кровотока в плацентарной лакуне, прерывается. Обращает внимание линейное строение образования. Лакуны нередко обнаруживают при неосложненной беременности, однако множественные крупные образования неправильной формы (как в данном случае) требуют более тщательного изучения.

в) Дифференциальная диагностика расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:

1. Хориоангиома:
• Доброкачественная сосудистая опухоль:
о При допплеровском исследовании отчетливо определяется кровоток
• Единичное объемное образование с четкими границами
• Обычно локализуется вблизи места отхождения пуповины

2. Гестационная трофобластическая болезнь:
• Частичный пузырный занос, триплоидия:
о Плацента чаще всего кистозно изменена
о Выраженная ЗРП ± пороки развития
• ППЗ:
о Диффузное кистозное перерождение плаценты
о Плод или эмбрион отсутствуют
о Все хромосомы отцовские
• Частичный пузырный занос в сочетании с живым плодом:
о ППЗ + один живой плод из двойни
о Присутствуют 2 плаценты:
- Нормальная плацента с нормальным плодом
- Кистозно-измененная плацента без плода

3. Отслойка плаценты:
• Ретрохориальная отслойка может напоминать РМВП:
о Выбухает в амнион, кровоток отсутствует
• Краевая и ретроплацентарная отслойка:
о Гипоэхогенный сгусток в плаценте
о Давний сгусток становится эхонегативным
• Как правило, сопровождается симптомами:
о Кровотечение из половых путей, преждевременные роды

г) Патологоанатомические особенности:

1. Общие сведения:
• Этиология:
о Хорангиоз:
- Гиперваскуляризация терминальных ворсин о РМВП содержат только материнскую кровь:
- «Островки» эритроцитов в «озере» плазмы
- Газообмен в РМВП не нарушен
- Роль РМВП при нормальной беременности:
Регуляция давления в плаценте
РМВП позволяет стабилизировать давление
о ТМВП в результате тромбоза РМВП:
↑ ТМВП, связанного с инфарктами плаценты
↑ числа инфарктов соседних ворсин
↑ отложения фибрина
• Генетические факторы:
о Связь с анеуплоидией плода отсутствует
• Сопутствующие нарушения:
о Чаще встречаются при РМВП крупных размеров (>5 см) и/или поражении значительного объема паренхимы:
- ЗРП
- Гипертензивные расстройства у матери
- Антифосфолипидный синдром
- Повышение уровня α-фетопротеина в сыворотке крови у матери
- Отслойка плаценты
о Кровотечение в I триместре (угрожающий выкидыш):
- Сообщается о повышенной заболеваемости РМВП и ТМВП

2. Стадирование, градация и классификация расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• Фенотипическая классификация по локализации:
о Ретроплацентарная
о Ретрохориальная
о По всей толщине
о Предлежание РМВП:
- РМВП в низкорасположенной плаценте, находящееся вблизи шейки матки

3. Макроскопические изменения и исследование операционного материала:
• При гистологическом исследовании в 25% плацент с РМВП также обнаруживают ТМВП и инфаркты
• Мезенхимальная дисплазия плаценты (редко):
о Мезенхимальная гиперплазия стволовых ворсин
о Увеличение и кистозное преобразование плаценты, расширение хорионических сосудов

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Самые частые субъективные и объективные симптомы:
о Чаще всего случайная находка при нормальной беременности
о Гипертензивные расстройства
о Антифосфолипидный синдром:
- Аутоиммунное заболевание
- Циркулирующие антифосфолипидные антитела
- Заболевание приводит к тромбозу и инфарктам плаценты
о Связь с ЗРП
о Обнаруживают при повторном исследовании по поводу кровотечения в I триместре
• Другие субъективные и объективные симптомы:
о Повышение уровня а-фетопротеина в сыворотке крови матери

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология:
о Заболеваемость по данным УЗИ во II триместре - 2-18%
о Заболеваемость на момент родов - 25-40%

3. Естественное течение и прогноз:
• Случайная находка, не влияющая на течение беременности, благоприятный прогноз:
о Единичные РМВП или ТМВП в III триместре
• Многочисленные крупные РМВП и ТМВП повышают риск плацентарной недостаточности

4. Лечение расширения и тромбоза межворсинчатого пространства у плода:
• В случае плацентарной недостаточности может быть показано преждевременное родоразрешение
• При соблюдении критериев антифосфолипидного синдрома — соответствующая терапия

е) Особенности диагностики:

1. Важно знать:
• При выявлении многочисленных крупных образований на ранних сроках - повторное УЗИ с оценкой роста плода:
о Поиск признаков плацентарной недостаточности:
- ЗРП, маловодие, нарушения при допплерометрии
• Исключают более тяжелые плацентарные нарушения:
о Отслойка, гестационная трофобластическая болезнь

2. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Предпочтительный метод диагностики РМВП - УЗИ в режиме серой шкалы в реальном времени:
о Усиление сигнала (gain) позволяет обнаружить турбулентный кровоток
• При нетипичной картине образования женщину просят изменить положение:
о Размеры РМВП могут меняться
о Может определяться уровень осадка в жидкости

3. Информация, отражаемая в заключении:
• При соблюдении указанных критериев рекомендовано повторное УЗИ:
о Срок беременности, при котором выявлены изменения, <25 нед.
о Размеры РМВП или ТМВП >5 см
о Более трех эхонегативных образований

ж) Список использованной литературы:
1. Veerbeek JH et al: Placental pathology in early intrauterine growth restriction associated with maternal hypertension. Placenta. 35(9):696-701,2014
2. Nayeri UA et al: Systematic review of sonographic findings of placental mesenchymal dysplasia and subsequent pregnancy outcome. Ultrasound Obstet Gynecol. 41(4):366-74, 2013
3. Hwang HS et al: The clinical significance of large placental lakes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 162(2): 139-43, 2012
4. Kotinas A et al: The role of second trimester ultrasound in the diagnosis of placental hypoechoic lesions leading to poor pregnancy outcome. J Matem Fetal Neonatal Med. 20(12): 859-66, 2007
5. Morikawa M et al: Magnetic resonance image findings of placental lake: report of two cases. Prenat Diagn. 25(3):250-2, 2005
6. Reis NS et al: Placental lakes on sonographic examination: correlation with obstetric outcome and pathologic findings. J Clin Ultrasound. 33(2):67—71, 2005
7. Van Horn JT et al: Histologic features of placentas and abortion specimens from women with antiphospholipid and antiphospholipidlike syndromes. Placenta. 25(7):642-8, 2004
8. Moldenhauer JS et al: The frequency and severity of placental findings in women with preeclampsia are gestational age dependent. Am J Obstet Gynecol. 189(4): 1173-7, 2003

- Также рекомендуем "Лучевые признаки добавочной доли плаценты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 9.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.