а) Определения:
• Патологическое прорастание плацентарной ткани за пределы эндометрия:
о Три степени по результатам гистопатологического исследования:
- Placenta accreta (75-80%): плацента прикреплена к мио-метрию без инвазии в мышечный слой
- Placenta increta (15%): врастание ворсин хориона в мио-метрий
- Placenta percreta (5%): врастание ворсин хориона в серозную оболочку ± в соседние органы
• Клинически и при инструментальном исследовании подвиды неразличимы, поэтому для описания спектра нарушений применяют дополнительные термины:
о Аномальное прикрепление плаценты, нарушения прикрепления плаценты, патологическая инвазия плаценты
б) Лучевая диагностика:
1. Общие сведения:
• Необходимо знание нормальной лучевой анатомии плаценты при УЗИ и МРТ
• При УЗИ плацента однородная, средней эхогенности:
о В норме ретроплацентарно на всем протяжении определяется гипоэхогенная «прозрачная зона»:
- Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме гиперэхогенна
• При МРТ плацента дает гомогенно интенсивный сигнал:
о Между котиледонами находятся тонкие равномерно распределенные гипоинтенсивные перегородки:
- Непосредственно под плацентой визуализируются многочисленные потоки
о Матка имеет трехслойное строение: между гипоинтенсив-ными тонкими внутренним и наружным слоями заключен более толстый среднеинтенсивный слой
о Беременная матка в норме напоминает перевернутую грушу с гладким контуром, очаговые выбухания отсутствуют
(Слева) Пациентка с перфорацией матки после дилатации и кюретажа в анамнезе. С помощью конвексного датчика с частотой 6 МГц выявлена инвазия плаценты в миометрий правого верхнего угла матки. Несмотря на то что основной причиной аномального прикрепления плаценты является КС в анамнезе, любые повреждения децидуальной оболочки приводят к повышению риска.
(Справа) Тот же случай. МРТ, Т2-ВИ. Определяется прерывистость границы соприкосновения плаценты и миометрия. Несмотря на отсутствие гипоинтенсивного сигнала от миометрия, placenta percreta в ходе операции не выявлена. Данный пример иллюстрирует трудности дифференцирования подтипов аномального прикрепления плаценты на основании только лучевых методов диагностики.
(Слева) Фотография, полученная во время операции. Placenta percreta. В нижнем маточном сегменте определяется дефект крупных размеров, через который выбухает плацента. Кровопотеря при подобных операциях может достигать 2500 мл, в том числе при плановом КС с гистерэктомией.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. ППл и перфорация нижней части задней стенки матки в анамнезе. В толще плаценты обнаруживаются темные полосы, строма шейки матки в верхней части влагалища не определяется. В ходе операции подтвержден диагноз placenta accreta.
(Слева) Тот же случай. КТ с экскреторной урографией, выполненная после технически сложного КС с гистерэктомией. Операция осложнилась тяжелой кровопотерей. Определяется расширение правого мочеточника, окруженного гиперинтенсивной тканью (предположительно остатки плацентарной ткани).
(Справа) Повторная КТ с контрастным усилением. В ходе гистерэктомии потребовалось выполнение цистотомии. Определяется баллонный катетер за пределами мочевого пузыря (несостоятельность швов). В сагиттальной плоскости отмечается истечение контрастного вещества во влагалище (пузырновлагалищный свищ). КС с гистерэктомией может сопровождаться тяжелыми осложнениями.
2. УЗИ при аномальном прикреплении плаценты:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Признак аномального прикрепления плаценты, обладающий наибольшей чувствительностью, - наличие лакун:
- Крупные воронкообразные сосуды неправильной формы с турбулентным кровотоком в толще плаценты
о Утрата гипоэхогенной ретроплацентарной «прозрачной зоны»:
- При локализации плаценты по передней стенке в результате сдавления датчиком может не определяться
о Другие признаки, связанные с патологической инвазией плаценты:
- Нарушение непрерывности границы соприкосновения мочевого пузыря и матки
- Очаговое объемное образование с экзофитным характером роста, прободающее серозную оболочку вплоть до полости мочевого пузыря
- Толщина миометрия <1 мм
- «Выбухание» плаценты в толщу миометрия
• ЦДК:
о «Сосудистые мостики», выходящие за пределы миометрия:
- При наличии варикозного расширения вен мочевого пузыря (характерно для II и III триместров) возможна диагностическая ошибка
3. МРТ при аномальном прикреплении плаценты:
• Т2-ВИ:
о Признак аномального прикрепления плаценты, обладающий наибольшей чувствительностью, - темные полосы в толще плаценты
о Нарушение васкуляризации: в режиме Т2 сосуды темные, в режиме TRUFI (True Fast Imaging with steady-state-free precession) - светлые:
- Хаотично распределены, утолщены, выходят за пределы плоскости соприкосновения плаценты и миометрия
о Кровоизлияния и инфаркты визуализируются в режимах Т2 и TRUFI как темные полосы
о Очаговое нарушение непрерывности миометрия является вторым по значимости прогностическим признаком, однако частота его выявления зависит от опыта врача
о Сигнал от плаценты имеет гетерогенную интенсивность (признак не абсолютный; в норме интенсивность нарастает с ГВ)
о Выбухание стенки матки/плаценты; нормальная форма матки (перевернутая груша) утрачивается
о Истончение миометрия не является достоверным признаком врастания
о Placenta percreta:
- Распространение плацентарной ткани (сигнал средней интенсивности) за пределы матки
- Исчезновение жировой клетчатки между маткой и органами малого таза
- Непосредственная инвазия в толщу мочевого пузыря (последний растягивается подобно «тенту»)
• ДВИ:
о Позволяет обнаружить плоскость соприкосновения плаценты и миометрия:
- Сигнал от миометрия гипоинтенсивный, от плаценты -гиперинтенсивный
• Исследование в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани способно обнаружить очаги кровоизлияния
4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Основной метод диагностики аномального прикрепления плаценты - УЗИ
о МРТ обладает преимуществом при исследовании плаценты, расположенной по задней стенке матки, и послеоперационных изменений матки
• Советы по проведению исследования:
о Используют датчик с максимальной разрешающей способностью
о Для исследования предлежания или передней локализации плаценты используют ТВУЗИ и допплерографию
о Для облегчения визуализации границы соприкосновения плаценты и матки исследование выполняют при частично заполненном мочевом пузыре
(Слева) УЗИ нижнего маточного сегмента с использованием конвексного датчика с частотой 6 МГц, поперечная плоскость. Определяется измененная эхоструктура плацентарной ткани, характерная для аномального прикрепления плаценты. Плацента утолщена, имеет неоднородную структуру и содержит несколько крупных сосудистых лакун, получивших название «воронкообразные сосуды».
(Справа) УЗИ матки с использованием высокоразрешающего линейного датчика с частотой 9 МГц. Перфорация верхнебоковой стенки матки в анамнезе. Отмечается нарушение непрерывности миометрия и прорастание плаценты в параметрий.
(Слева) Для получения наиболее полной картины следует использовать датчик с максимальной разрешающей способностью. В данном случае плацентарная ткань с воронкообразными сосудами находится в нескольких миллиметрах от брюшной стенки (звездочки).
(Справа) Для сравнения приведен ультразвуковой снимок беременной матки в норме. Плацента по передней стенке матки. Отчетливо различимы субплацентарные сосуды, миометрий мышцы передней брюшной стенки и подкожная жировая клетчатка. Определение локализации плаценты до начала операции позволяет запланировать места разрезов кожи и матки.
(Слева) При подозрении на аномальное прикрепление плаценты, связанное с ППл или КС в анамнезе, предпочтительно ТВУЗИ. На изображении вверху определяется выбухание плаценты и исчезновение субплацентарной гипоэхогенной зоны. На изображении внизу определяются утолщенная плацента с гомогенной эхоструктурой и несколько лакун.
(Справа) ТВУЗИ. Пациентка с аблацией эндометрия и дилатацией и кюретажем в анамнезе. Визуализируются лакуны (воронкообразные сосуды), а также «сосудистые мостики» между плацентой и стенкой мочевого пузыря
2. Эхонегативные образования в плаценте:
• Округлой формы, уменьшаются в размерах или исчезают при изменении положения тела
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Основные факторы риска - КС, ППл:
о У женщин с ППл, но без КС риск аномального прикрепления плаценты составляет 3%
о ППл + 1 КС - 11%; ППл + 2 КС - 40%; ППл + >3 КС ->60%
о >3 КС в анамнезе без ППл - около 1%
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина:
• Классически аномальное прикрепление плаценты проявляется профузным кровотечением при попытке отделения плаценты
• В настоящее время большинство случаев диагностируются пренатально
2. Демографические особенности:
• Эпидемиология: 1:500-2500 родов
• За последние 50 лет распространенность заболевания увеличилась в 10 раз:
о Истинную распространенность оценить затруднительно; показатель ниже по данным гистологических исследований, выше по результатам клинической диагностики
о Вариабельность связана с показателем частоты выполнения КС
о По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, частота выполнения КС в США в 2011 г. составила 33%
3. Естественное течение и прогноз:
• Высокий риск неблагоприятного исхода для матери и плода:
о Высокий риск профузного кровотечения ± диссеминированного внутрисосудистого свертывания
о Риск послеоперационных инфекций - 28%
о Риск разрыва матки при placenta percreta — 15%
• Плановое КС с гистерэктомией связано с высокой вероятностью осложнений:
о Кровопотеря, требующая переливания >4 доз крови
о Травма мочевого пузыря и мочеточников
о До 50% женщин в послеоперационном периоде нуждаются в пребывании в отделении интенсивной терапии
4. Лечение аномального прикрепления плаценты:
• Плановое родоразрешение с применением мультидисциплинарного подхода дает наилучшие результаты, однако, по данным исследования, проведенного в 2013 г., эти условия соблюдаются только в -25% случаев
• В США в большинстве клиник выполняется плановое КС с гистерэктомией в 34-35 нед. после введения бетаметазона
• В Европе и Канаде используются более консервативные подходы:
о Операция Triple Р:
- Perioperative placental localization: локализация плаценты во время операции, поперечный разрез над верхним краем плаценты
- Pelvic devascularization: деваскуляризация матки
- Placental nonseparation: удаление участка миометрия вместе с плацентой, реконструкция матки
о КС с сохранением матки и оставлением плаценты in situ (дискутабельный метод):
- Риск повторного возникновения при последующей беременности составляет 28,6%
(Слева) На рисунке представлено строение сосудистой системы плаценты; скорость маточно-плацентарного кровотока к концу беременности достигает 750 мл/мин. Материнские спиральные артерии обеспечивают заполнение кровью сосудистого пространства, в которое погружены хорионические ворсины благодаря чему происходит эффективный газообмен.
(Справа) ЦДК. Визуализируется нормальная сосудистая сеть с множеством материнских сосудов кровоснабжающих плаценту и отграниченных базальной оболочкой. Знание нормальной анатомии сосудистой системы плаценты позволяет корректно оценивать нарушения кровотока, свойственные для аномального прикрепления плаценты.
(Слева) ТВУЗИ. Аномальное прикрепление плаценты. В толще плаценты отмечаются несколько крупных воронкообразных сосудов. Кровоток на уровне базальной оболочки и стенки мочевого пузыря усилен, хаотичен. Чрезмерное усиление сигнала (color gain) может привести к появлению артефакта в виде «истечения» крови из сосудов.
(Справа) Избыточное давление со стороны датчика (внизу) может привести к сближению плаценты и миометрия и исчезновению субплацентарной гипоэхогенной зоны которая присутствует в норме (ошибка технического характера). Данный признак аномального прикрепления плаценты в значительной степени зависит от восприятия исследователя.
(Слева) Следует знать особенности возможных разрезов, выполняемых при КС. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки наилучшим образом визуализируется при ТВУЗИ (представлено на снимке). Край плаценты В находится в непосредственной близости от рубца, признаки врастания отсутствуют. «Традиционные» рубцы располагаются по срединной линии и наилучшим образом визуализируются при трансабдоминальном исследовании. Определяется цервикальный канал.
(Справа) ТВУЗИ у пациентки с ППл и рубцом в нижнем маточном сегменте после нескольких операций КС в анамнезе. Отмечаются воронкообразные сосуды и многочисленные субплацентарные сосудистые пространства. Нормальная анатомия значительно изменена. Калиперами отмечен цервикальный канал.
е) Особенности диагностики:
1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Знание нормальной лучевой анатомии плаценты и границы соприкосновения плаценты и миометрия (УЗИ, МРТ)
• Поиск патологических воронкообразных сосудов, полос в толще плаценты, выбухания матки (признаки аномального прикрепления плаценты)
• Наличие нескольких признаков повышает специфичность УЗИ
2. Информация, отражаемая в заключении:
• Диагностика затруднительна даже для специалистов экспертного уровня; множество технических и анатомических особенностей
• ППл и/или КС в анамнезе, а также прикрепление плаценты в области рубца определяют высокий уровень настороженности в отношении аномального прикрепления плаценты
ж) Список использованной литературы:
1. Bailit JL et al: Morbidly adherent placenta treatments and outcomes. Obstet Gynecol. 125(3):683-9, 2015
2. Silver RM et al: Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 212(5):561—8, 2015
3. Bowman ZS et al: Risk factors for placenta accreta: a large prospective cohort. Am J Perinatol. 31(9):799-804, 2014
