МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Акушерство:
Акушерство
История акушерства
Женские половые органы
Физиология беременности
Диагностика беременности
Развитие эмбриона
Неонатология
Кормление грудью
Характеристика родов
Роды на видео онлайн
Акушерская патология
Пренатальная диагностика
Врожденные болезни
Книги по акушерству
Видео уроки по акушерству
Форум
 

УЗИ при аномальном прикреплении плаценты

а) Определения:
• Патологическое прорастание плацентарной ткани за пределы эндометрия:
о Три степени по результатам гистопатологического исследования:
- Placenta accreta (75-80%): плацента прикреплена к мио-метрию без инвазии в мышечный слой
- Placenta increta (15%): врастание ворсин хориона в мио-метрий
- Placenta percreta (5%): врастание ворсин хориона в серозную оболочку ± в соседние органы
• Клинически и при инструментальном исследовании подвиды неразличимы, поэтому для описания спектра нарушений применяют дополнительные термины:
о Аномальное прикрепление плаценты, нарушения прикрепления плаценты, патологическая инвазия плаценты

б) Лучевая диагностика:

1. Общие сведения:
• Необходимо знание нормальной лучевой анатомии плаценты при УЗИ и МРТ
• При УЗИ плацента однородная, средней эхогенности:
о В норме ретроплацентарно на всем протяжении определяется гипоэхогенная «прозрачная зона»:
- Слизистая оболочка мочевого пузыря в норме гиперэхогенна
• При МРТ плацента дает гомогенно интенсивный сигнал:
о Между котиледонами находятся тонкие равномерно распределенные гипоинтенсивные перегородки:
- Непосредственно под плацентой визуализируются многочисленные потоки
о Матка имеет трехслойное строение: между гипоинтенсив-ными тонкими внутренним и наружным слоями заключен более толстый среднеинтенсивный слой
о Беременная матка в норме напоминает перевернутую грушу с гладким контуром, очаговые выбухания отсутствуют

УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) Пациентка с перфорацией матки после дилатации и кюретажа в анамнезе. С помощью конвексного датчика с частотой 6 МГц выявлена инвазия плаценты в миометрий правого верхнего угла матки. Несмотря на то что основной причиной аномального прикрепления плаценты является КС в анамнезе, любые повреждения децидуальной оболочки приводят к повышению риска.
(Справа) Тот же случай. МРТ, Т2-ВИ. Определяется прерывистость границы соприкосновения плаценты и миометрия. Несмотря на отсутствие гипоинтенсивного сигнала от миометрия, placenta percreta в ходе операции не выявлена. Данный пример иллюстрирует трудности дифференцирования подтипов аномального прикрепления плаценты на основании только лучевых методов диагностики.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) Фотография, полученная во время операции. Placenta percreta. В нижнем маточном сегменте определяется дефект крупных размеров, через который выбухает плацента. Кровопотеря при подобных операциях может достигать 2500 мл, в том числе при плановом КС с гистерэктомией.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. ППл и перфорация нижней части задней стенки матки в анамнезе. В толще плаценты обнаруживаются темные полосы, строма шейки матки в верхней части влагалища не определяется. В ходе операции подтвержден диагноз placenta accreta.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) Тот же случай. КТ с экскреторной урографией, выполненная после технически сложного КС с гистерэктомией. Операция осложнилась тяжелой кровопотерей. Определяется расширение правого мочеточника, окруженного гиперинтенсивной тканью (предположительно остатки плацентарной ткани).
(Справа) Повторная КТ с контрастным усилением. В ходе гистерэктомии потребовалось выполнение цистотомии. Определяется баллонный катетер за пределами мочевого пузыря (несостоятельность швов). В сагиттальной плоскости отмечается истечение контрастного вещества во влагалище (пузырновлагалищный свищ). КС с гистерэктомией может сопровождаться тяжелыми осложнениями.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты

2. УЗИ при аномальном прикреплении плаценты:
• УЗИ в режиме серой шкалы:
о Признак аномального прикрепления плаценты, обладающий наибольшей чувствительностью, - наличие лакун:
- Крупные воронкообразные сосуды неправильной формы с турбулентным кровотоком в толще плаценты
о Утрата гипоэхогенной ретроплацентарной «прозрачной зоны»:
- При локализации плаценты по передней стенке в результате сдавления датчиком может не определяться
о Другие признаки, связанные с патологической инвазией плаценты:
- Нарушение непрерывности границы соприкосновения мочевого пузыря и матки
- Очаговое объемное образование с экзофитным характером роста, прободающее серозную оболочку вплоть до полости мочевого пузыря
- Толщина миометрия <1 мм
- «Выбухание» плаценты в толщу миометрия
• ЦДК:
о «Сосудистые мостики», выходящие за пределы миометрия:
- При наличии варикозного расширения вен мочевого пузыря (характерно для II и III триместров) возможна диагностическая ошибка

УЗИ при аномальном прикреплении плаценты

3. МРТ при аномальном прикреплении плаценты:

• Т2-ВИ:
о Признак аномального прикрепления плаценты, обладающий наибольшей чувствительностью, - темные полосы в толще плаценты
о Нарушение васкуляризации: в режиме Т2 сосуды темные, в режиме TRUFI (True Fast Imaging with steady-state-free precession) - светлые:
- Хаотично распределены, утолщены, выходят за пределы плоскости соприкосновения плаценты и миометрия
о Кровоизлияния и инфаркты визуализируются в режимах Т2 и TRUFI как темные полосы
о Очаговое нарушение непрерывности миометрия является вторым по значимости прогностическим признаком, однако частота его выявления зависит от опыта врача
о Сигнал от плаценты имеет гетерогенную интенсивность (признак не абсолютный; в норме интенсивность нарастает с ГВ)
о Выбухание стенки матки/плаценты; нормальная форма матки (перевернутая груша) утрачивается
о Истончение миометрия не является достоверным признаком врастания
о Placenta percreta:
- Распространение плацентарной ткани (сигнал средней интенсивности) за пределы матки
- Исчезновение жировой клетчатки между маткой и органами малого таза
- Непосредственная инвазия в толщу мочевого пузыря (последний растягивается подобно «тенту»)

• ДВИ:
о Позволяет обнаружить плоскость соприкосновения плаценты и миометрия:
- Сигнал от миометрия гипоинтенсивный, от плаценты -гиперинтенсивный

• Исследование в режиме Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани способно обнаружить очаги кровоизлияния

4. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о Основной метод диагностики аномального прикрепления плаценты - УЗИ
о МРТ обладает преимуществом при исследовании плаценты, расположенной по задней стенке матки, и послеоперационных изменений матки
• Советы по проведению исследования:
о Используют датчик с максимальной разрешающей способностью
о Для исследования предлежания или передней локализации плаценты используют ТВУЗИ и допплерографию
о Для облегчения визуализации границы соприкосновения плаценты и матки исследование выполняют при частично заполненном мочевом пузыре

УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) УЗИ нижнего маточного сегмента с использованием конвексного датчика с частотой 6 МГц, поперечная плоскость. Определяется измененная эхоструктура плацентарной ткани, характерная для аномального прикрепления плаценты. Плацента утолщена, имеет неоднородную структуру и содержит несколько крупных сосудистых лакун, получивших название «воронкообразные сосуды».
(Справа) УЗИ матки с использованием высокоразрешающего линейного датчика с частотой 9 МГц. Перфорация верхнебоковой стенки матки в анамнезе. Отмечается нарушение непрерывности миометрия и прорастание плаценты в параметрий.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) Для получения наиболее полной картины следует использовать датчик с максимальной разрешающей способностью. В данном случае плацентарная ткань с воронкообразными сосудами находится в нескольких миллиметрах от брюшной стенки (звездочки).
(Справа) Для сравнения приведен ультразвуковой снимок беременной матки в норме. Плацента по передней стенке матки. Отчетливо различимы субплацентарные сосуды, миометрий мышцы передней брюшной стенки и подкожная жировая клетчатка. Определение локализации плаценты до начала операции позволяет запланировать места разрезов кожи и матки.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) При подозрении на аномальное прикрепление плаценты, связанное с ППл или КС в анамнезе, предпочтительно ТВУЗИ. На изображении вверху определяется выбухание плаценты и исчезновение субплацентарной гипоэхогенной зоны. На изображении внизу определяются утолщенная плацента с гомогенной эхоструктурой и несколько лакун.
(Справа) ТВУЗИ. Пациентка с аблацией эндометрия и дилатацией и кюретажем в анамнезе. Визуализируются лакуны (воронкообразные сосуды), а также «сосудистые мостики» между плацентой и стенкой мочевого пузыря

в) Дифференциальная диагностика аномального прикрепления плаценты:

1. Неосложненное ППл:
• Гомогенная эхоструктура плаценты

2. Эхонегативные образования в плаценте:
• Округлой формы, уменьшаются в размерах или исчезают при изменении положения тела

г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Основные факторы риска - КС, ППл:
о У женщин с ППл, но без КС риск аномального прикрепления плаценты составляет 3%
о ППл + 1 КС - 11%; ППл + 2 КС - 40%; ППл + >3 КС ->60%
о >3 КС в анамнезе без ППл - около 1%

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина:
• Классически аномальное прикрепление плаценты проявляется профузным кровотечением при попытке отделения плаценты
• В настоящее время большинство случаев диагностируются пренатально

2. Демографические особенности:
• Эпидемиология: 1:500-2500 родов
• За последние 50 лет распространенность заболевания увеличилась в 10 раз:
о Истинную распространенность оценить затруднительно; показатель ниже по данным гистологических исследований, выше по результатам клинической диагностики
о Вариабельность связана с показателем частоты выполнения КС
о По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний США, частота выполнения КС в США в 2011 г. составила 33%

3. Естественное течение и прогноз:
• Высокий риск неблагоприятного исхода для матери и плода:
о Высокий риск профузного кровотечения ± диссеминированного внутрисосудистого свертывания
о Риск послеоперационных инфекций - 28%
о Риск разрыва матки при placenta percreta — 15%
• Плановое КС с гистерэктомией связано с высокой вероятностью осложнений:
о Кровопотеря, требующая переливания >4 доз крови
о Травма мочевого пузыря и мочеточников
о До 50% женщин в послеоперационном периоде нуждаются в пребывании в отделении интенсивной терапии

4. Лечение аномального прикрепления плаценты:
• Плановое родоразрешение с применением мультидисциплинарного подхода дает наилучшие результаты, однако, по данным исследования, проведенного в 2013 г., эти условия соблюдаются только в -25% случаев
• В США в большинстве клиник выполняется плановое КС с гистерэктомией в 34-35 нед. после введения бетаметазона
• В Европе и Канаде используются более консервативные подходы:
о Операция Triple Р:
- Perioperative placental localization: локализация плаценты во время операции, поперечный разрез над верхним краем плаценты
- Pelvic devascularization: деваскуляризация матки
- Placental nonseparation: удаление участка миометрия вместе с плацентой, реконструкция матки
о КС с сохранением матки и оставлением плаценты in situ (дискутабельный метод):
- Риск повторного возникновения при последующей беременности составляет 28,6%

УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) На рисунке представлено строение сосудистой системы плаценты; скорость маточно-плацентарного кровотока к концу беременности достигает 750 мл/мин. Материнские спиральные артерии обеспечивают заполнение кровью сосудистого пространства, в которое погружены хорионические ворсины благодаря чему происходит эффективный газообмен.
(Справа) ЦДК. Визуализируется нормальная сосудистая сеть с множеством материнских сосудов кровоснабжающих плаценту и отграниченных базальной оболочкой. Знание нормальной анатомии сосудистой системы плаценты позволяет корректно оценивать нарушения кровотока, свойственные для аномального прикрепления плаценты.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) ТВУЗИ. Аномальное прикрепление плаценты. В толще плаценты отмечаются несколько крупных воронкообразных сосудов. Кровоток на уровне базальной оболочки и стенки мочевого пузыря усилен, хаотичен. Чрезмерное усиление сигнала (color gain) может привести к появлению артефакта в виде «истечения» крови из сосудов.
(Справа) Избыточное давление со стороны датчика (внизу) может привести к сближению плаценты и миометрия и исчезновению субплацентарной гипоэхогенной зоны которая присутствует в норме (ошибка технического характера). Данный признак аномального прикрепления плаценты в значительной степени зависит от восприятия исследователя.
УЗИ при аномальном прикреплении плаценты
(Слева) Следует знать особенности возможных разрезов, выполняемых при КС. Поперечный разрез в нижнем сегменте матки наилучшим образом визуализируется при ТВУЗИ (представлено на снимке). Край плаценты В находится в непосредственной близости от рубца, признаки врастания отсутствуют. «Традиционные» рубцы располагаются по срединной линии и наилучшим образом визуализируются при трансабдоминальном исследовании. Определяется цервикальный канал.
(Справа) ТВУЗИ у пациентки с ППл и рубцом в нижнем маточном сегменте после нескольких операций КС в анамнезе. Отмечаются воронкообразные сосуды и многочисленные субплацентарные сосудистые пространства. Нормальная анатомия значительно изменена. Калиперами отмечен цервикальный канал.

е) Особенности диагностики:

1. Признаки, учитываемые при интерпретации результатов:
• Знание нормальной лучевой анатомии плаценты и границы соприкосновения плаценты и миометрия (УЗИ, МРТ)
• Поиск патологических воронкообразных сосудов, полос в толще плаценты, выбухания матки (признаки аномального прикрепления плаценты)
• Наличие нескольких признаков повышает специфичность УЗИ

2. Информация, отражаемая в заключении:
• Диагностика затруднительна даже для специалистов экспертного уровня; множество технических и анатомических особенностей
• ППл и/или КС в анамнезе, а также прикрепление плаценты в области рубца определяют высокий уровень настороженности в отношении аномального прикрепления плаценты

ж) Список использованной литературы:
1. Bailit JL et al: Morbidly adherent placenta treatments and outcomes. Obstet Gynecol. 125(3):683-9, 2015
2. Silver RM et al: Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 212(5):561—8, 2015
3. Bowman ZS et al: Risk factors for placenta accreta: a large prospective cohort. Am J Perinatol. 31(9):799-804, 2014

- Также рекомендуем "Лучевые признаки расширения и тромбоза межворсинчатого пространства плаценты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 9.11.2021

Медунивер - поиск Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Мы в Instagram Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.