1. УЗИ при ателостеогенезе у плода:
• Ризомелическое укорочение конечности - диспропорциональное укорочение и конусовидное сужение плечевой кости
• Уплощение средней части лица
• Задержка оссификации трубчатых костей, задней части позвонков:
о При УЗИ определяется менее отчетливо, чем при рентгенографии новорожденного
(Слева) Доношенный новорожденный с ателостеогенезом типа 2. Гипоплазия и конусовидное сужение плечевой кости расширение метафиза. Искривление лучевой кости. Конусовидное сужение плечевой кости с трудом различимо при УЗИ - выявляют только ее укорочение.
(Справа) Доношенный новорожденный с ателостеогенезом типа 2. Ребра прямые, умеренно укорочены. Тела позвонков гипоплазированы, пространства между ними расширены.
(Слева) Доношенный новорожденный с ателостеогенезом типа 2. Гипоплазия тазовой кости, укорочение трубчатых костей, аплазия малоберцовой кости искривление большеберцовой кости Определяется эквино-варусная деформация стопы. При УЗИ плода малоберцовая кость может быть укорочена, истончена или отсутствовать вовсе. Косолапость наблюдают почти во всех случаях.
(Справа) Новорожденный с ателостеогенезом типа 2. Косолапость и медиальное отведение I пальцев стоп. При рентгенографии I плюсневая и пястная кости имеют сферическую форму.
(Слева) Мертворожденный с ателостеогенезом типа 3. Укорочение плечевых костей, выраженная гипоплазия средней части лица, укорочение шеи и атрезия трахеи. I пальцы не изменены (не отведены).
(Справа) Рентгенограмма новорожденного с ателостеогенезом типа 3. Определяются характерные изменения скелета: плечевые кости непропорционально короткие, конусовидно сужаются. Бедренные кости укорочены, большеберцовые кости искривлены, отмечается гипоплазия малоберцовых костей. Фаланги укорочены, имеют квадратную форму. В специальной проекции кисти визуализируется укорочение III пястной кости.
2. Рентгенография при ателостеогенезе у плода:
• Ателостеогенез типа 1:
о Дистальная гипоплазия или конусовидное сужение плечевой и бедренной костей
о Лучевая и локтевая кости укорочены и искривлены; гипо-/ аплазия малоберцовой кости
о Гипоплазия и передние расщелины позвонков
о Трубчатые кости укорочены и расширены; частичная задержка оссификации пястных костей и фаланг пальцев
• Ателостеогенез типа 2:
о Микромелия в сочетании с расширением метафизов, дистальным конусовидным сужением, искривлением лучевой и локтевой костей
о I плюсневая и пястная кости имеют сферическую форму
о Проксимальное прикрепление I пальца (палец «автостопщика»)
о Эквиноварусная деформация в сочетании с широко расставленными I и II пальцами
• Ателостеогенез типа 3:
о Уменьшение тел позвонков, передние расщелины грудных и поясничных позвонков, сагиттальные расщелины грудных позвонков
о Расширение крыльев подвздошных костей, вывих в тазобедренном суставе
о Диспропорциональное укорочение плечевой кости, дистальное конусовидное сужение бедренной кости
о Укорочение и искривление большеберцовых костей; гипоплазия малоберцовых костей
о Короткие и широкие фаланги пальцев, укорочение III пястной кости
3. Рекомендации по лучевой диагностике:
• Предпочтительный метод исследования:
о ТВУЗИ при беременности высокого риска
• Советы по проведению исследования:
о Дополнительные диагностические сведения предоставляют фетальная MPT, 3D/4D УЗИ
(Слева) УЗИ плода в 13 нед., беременность высокого риска в отношении аутосомно-рецессивного ателостеогенеза типа 2. Определяется отведение I пальца кисти (палец «автостопщика»).
(Справа) УЗИ плода в 13 нед., повторный случай ателостеогенеза типа 2. Крупная кистозная гигрома и выраженная микрогнатия. Кистозная гигрома (как и утолщение воротникового пространства) - неспецифический признак, часто определяемый в I триместре у плода со скелетной дисплазией. В сагиттальной плоскости микрогнатия определяется без затруднений.
(Слева) I палец «автостопщика» и микрогнатия у плода в 13 нед. с ателостеогенезом типа 2. При наличии заболевания у предыдущего ребенка и аутосомно-рецессивном типе наследования диагностика возможна уже в I триместре.
(Справа) Клиническая корреляция между результатами предыдущего УЗИ и фенотипом абортированного плода. Отмечается I палец «автостопщика». В данном случае установить окончательный диагноз возможно и без патологоанатомического исследования.
(Слева) Тот же случай. Медиальная девиация I пальца стопы расширение промежутка между I и II пальцами. Диагностика заболевания у плода из группы высокого риска возможна при тщательном исследовании кистей и стоп с помощью УЗИ.
(Справа) Тот же случай. Медиальная девиация I пальца и эквиноварусная деформация стопы. Такая форма стопы довольно характерна для данного заболевания.
в) Дифференциальная диагностика ателостеогенеза у плода:
1. Заболевания, связанные с мутацией гена FLNB:
• Фенотипические проявления варьируют от умеренных (спондилокарпотарзальный синостоз и синдром Ларсена) до выраженных (ателостеогенез типа 1 и 3 и бумеранговая дисплазия)
• Бумеранговая дисплазия:
о Выраженная микромелия
о Трубчатые кости в форме бумеранга
о Задержка оссификации трубчатых костей и позвоночника
о Гипертелоризм, микрогнатия, расщелина нёба, омфалоцеле, многоводие
• Синдром Ларсена:
о Врожденные вывихи тазобедренных, локтевых, коленных суставов; косолапость
о Кифосколиоз
о Макроцефалия, выступающие лобные бугры, расщелина верхнего нёба
2. Заболевания, связанные с мутацией гена SLC26A2, кодирующего белок - переносчик сульфат-ионов (DTDST):
• Нарушения варьируют от умеренных (множественная эпифизарная дисплазия и диастрофическая дисплазия) до летальных (ахондрогенез типа 1В, ателостеогенез типа 2, дисплазия де ля Шапеля)
• В отдельных случаях возможна корреляция между генотипом и фенотипом - умеренные и тяжелые гетерозиготные мутации проявляются среднетяжелым фенотипом
• Диастрофическая дисплазия:
о Укорочение туловища и конечностей, множественные контрактуры суставов
о Косолапость, расширение промежутка между I и II пальцами
о Проксимальное прикрепление I пальца (палец «автостопщика»)
о Расщелина нёба (50%)
• Ахондрогенез типа 1В:
о Задержка оссификации черепа и позвоночника
о Выраженная микромелия
г) Патологоанатомические особенности. Общие сведения:
• Генетические факторы:
о Ателостеогенез типа 1 и 3 наследуется по аутосомно-доминантному типу:
- Мутации гена FLNB (3р 14.3)
о Ателостеогенез типа 2 наследуется по аутосомно-рецессивному типу:
- Мутации гена SLC26A2, кодирующего белок - переносчик сульфат-ионов (DTDST) (5q32-33)
- Если известно о наличии конкретной мутации у кого-либо из членов семьи, с целью пренатальной диагностики проводят биопсию ворсин хориона или амниоцентез
• Сопутствующие аномалии:
о Гипоплазия легких
о Гипоплазия средней части лица, западающая переносица, микрогнатия, расщелина нёба
о Короткие и широкие кисти рук, косолапость, вывихи суставов
о Ларинготрахеомаляция, стеноз гортани
д) Клинические особенности. Естественное течение и прогноз:
• Ателостеогенез типа 1 и 2: большинство детей умирают в анте- или неонатальном периоде от сердечно-легочной недостаточности
• Ателостеогенез типа 3: продолжительность жизни выше:
о Характерна карликовость
о Хронические респираторные заболевания и рекуррентные инфекции, связанные с ларинготрахеомаляцией
о Кондуктивная тугоухость, вывихи суставов
е) Список использованной литературы:
1. Jeon GW et al: Identification of a de novo heterozygous missense FLNB mutation in lethal atelosteogenesis type I by exome sequencing. Ann Lab Med. 34(2):134-8, 2014
2. Wessels A et al: Atelosteogenesis type I: autopsy findings. Pediatr Dev Pathol. 14(6):496-500, 2011
3. Dwyer E et al: Genotype-phenotype correlation in DTDST dysplasias: Atelosteogenesis type II and diastrophic dysplasia variant in one family. Am J Med Genet A. 152A(12):3043-50, 2010
4. Farrington-Rock C et al: Mutations in two regions of FLNB result in atelosteogenesis I and III. Hum Mutat. 27(7):705-10, 2006
5. Krakow D et al: Mutations in the gene encoding filamin В disrupt vertebral segmentation, joint formation and skeletogenesis. Nat Genet. 36(4):405-10, 2004
