Лучевые методы исследования органов грудной клетки у плода (УЗИ, КТ, МРТ)
а) Методы визуализации и нормальная лучевая анатомия:
1. УЗИ. Американский институт ультразвука в медицине рекомендует использовать для исследования грудной клетки плода четырехкамерный срез сердца и выносящих трактов. Особенности исследования легких не уточняются, однако плоскости исследования, включающие сердце и диафрагму, позволяют адекватно оценить строение легких и исключить крупные образования грудной клетки.
На четырехкамерном срезе сердце занимает примерно 1/3 площади грудной клетки. Отношение поперечного размера сердца к окружности грудной клетки (ОГК) называют кардиоторакальным индексом. В норме он составляет 50%. Увеличение индекса, как правило, указывает на кардиомегалию, однако может быть связано и с малыми размерами грудной клетки.
Сердце плода ориентировано горизонтально, для его визуализации используют истинную поперечную плоскость. Признаком правильного выбора плоскости является наличие на снимке одного из ребер на всем протяжении. При наклоне датчика можно получить ложное изображение диафрагмальной грыжи. Если одновременно визуализируется несколько ребер, срез является косым и не подходит для исследования.
При оценке четырехкамерного среза от середины тела позвонка через грудину проводят условную линию, разделяющую грудную клетку пополам. Справа от проведенной линии должны находиться только правое предсердие (ПП) и частично левый желудочек (ЛЖ). Вторую условную линию проводят через межжелудочковую перегородку. Угол между двумя линиями характеризует ось сердца и в норме составляет 45°.
На ранних сроках беременности эхогенность легких и печени одинаковы, но со временем легкие становятся более эхогенными. К сожалению, увеличение эхогенности никак не коррелирует с созреванием легочной ткани и не может использоваться для прогнозирования гипоплазии легких. Любое нарушение гомогенности эхоструктуры легких указывает на наличие объемного образования.
Диафрагма визуализируется как тонкий дугообразный гипоэхогенный тяж. Необходимо исследовать диафрагму на всем протяжении в переднезаднем направлении, для чего наилучшим образом подходит сагиттальная плоскость. Если визуализацию диафрагмы осуществлять только во фронтальной плоскости, существует риск ложноотрицательной диагностики ВДГ.
Дыхательные движения плода, необходимые для полноценного развития легких, можно наблюдать в режиме реального времени. Жидкость, заполняющая легкие плода, также необходима для их роста и созревания. Во время дыхательных движений происходит обмен легочной и амниотической жидкости. Легочная жидкость не только играет роль фактора роста, но и выполняет функцию стента, поддерживающего проходимость дыхательных путей. Уменьшение объема жидкости в легких, вызванное маловодием, приводит к гипоплазии легких, а его увеличение (например, при атрезии трахеи) - к ускоренному росту и созреванию. Дыхательные движения - важный показатель состояния плода, и их оценка входит в биофизический профиль плода.
(Слева) УЗИ грудной клетки плода, поперечная плоскость, косой срез. Ложная картина ВДГ. Желудок выглядит граничащим с сердцем. На снимке определяется сразу несколько ребер, что свидетельствует о неправильном выборе плоскости исследования.
(Справа) После того как плоскость была скорректирована, визуализируются единственное ребро на всем протяжении, а также нормальное четырехкамерное сердце. Правильный выбор плоскости позволяет избежать ложноположительной диагностики.
2. МРТ. МРТ является дополнительным методом исследования объемных образований грудной клетки плода, в частности ВДГ. Она позволяет получить более контрастное изображение мягких тканей и лучше визуализировать печень, легкие и кишечник.
В режиме Т1 легкие дают сигнал средней интенсивности, неотличимый от сигнала, производимого окружающими мягкими тканями. Большинство объемных образований легких в данном режиме не визуализируются. Особенности режима Т1 используются в диагностике ВДГ. Печень дает более интенсивный сигнал, чем легкие. Тонкий кишечник, заполненный жидкостью, имеет гипоинтенсивный сигнал, а заполненный меконием толстый кишечник - гиперинтенсивный.
В режиме Т2 легкие дают более интенсивный сигнал, чем окружающая их мышечная ткань. Интенсивность сигнала от легких с течением беременности увеличивается, что является следствием накопления жидкости в увеличивающихся альвеолах. Печень дает гораздо менее интенсивный сигнал, поэтому данный режим наилучшим образом подходит для визуализации ВДГ, содержащей печень. В случае ателектаза интенсивность сигнала по сравнению с нормально развивающимся легким будет снижаться (поскольку легкое содержит меньше жидкости) и визуализация может быть затруднена.
При МРТ нередко определяется тимус, который можно ошибочно принять за объемное образование грудной клетки. В режиме Т2 железа дает сигнал средней интенсивности, находится в верхнем средостении и имеет угловатые края.
(Слева) УЗИ в поперечной плоскости, четырехкамерный срез сердца. Справа от средней линии (линия 1) находятся только правое предсердие и частично - ПЖ. Межжелудочковая перегородка (линия 2) соответствует оси сердца, угол с ней должен составлять 45°.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, фронтальная плоскость. Визуализируется нормальный тимус, который можно ошибочно принять за объемное образование легких. Легкие имеют более интенсивный сигнал, чем печень Заполненный жидкостью желудок дает сигнал наибольшей интенсивности.
б) Особенности лучевой диагностики объемных образований грудной клетки плода. При визуализации грудной клетки плода и объемных образований важно придерживаться системного подхода. Ниже приведено несколько принципов, лежащих в основе такого подхода. Каждый критерий будет подробно описан в соответствующих разделах.
1. Размеры грудной клетки. В отсутствие подозрений на уменьшение грудной клетки (например, при скелетных дисплазиях или маловодий) ОГК, как правило, не измеряют. ОГК измеряют на уровне четырехкамерного среза, исключая мягкие ткани, и сравнивают с ожидаемой величиной для данного ГВ или рассчитывают его отношение к окружности живота (ОЖ). Индекс ОГК: ОЖ неизменен на протяжении беременности и составляет >0,8. Увеличение грудной клетки — редкое явление, выступающее отличительным признаком синдрома врожденной обструкции верхних дыхательных путей.
2. Ось сердца. Любое отклонение оси сердца позволяет заподозрить объемное образование грудной клетки или порок сердца. Нормальное положение оси свидетельствует об отсутствии крупных образований грудной клетки, однако небольшие опухоли могут оставаться недиагностированными.
3. Локализация желудка. Отсутствие желудка в брюшной полости (в норме желудок визуализируется как пузырь воздуха) - отличительный признак левосторонней ВДГ. Следует отметить, что левосторонняя грыжа может содержать только кишечник и/или печень, желудок при этом будет находиться под диафрагмой. При правосторонней ВДГ желудок находится в брюшной полости, но зачастую смещен к средней линии сильнее, чем в норме.
4. Структура образования: кистозная или солидная? Ответ на данный вопрос является первым по значимости после обнаружения объемного образования в грудной клетке. Несмотря на то что оба варианта строения опухоли могут иметь общие признаки (и врожденная мальформация дыхательных путей [ВМДП], и ВДГ могут иметь и кистозный, и солидный компоненты), ответ является отправной точкой в дифференциальной диагностике.
5. Строение кистозного образования: простое или сложное? Простая киста в грудной клетке чаще всего является кишечной дупликационной кистой, а сложная - ВДГ, макрокистозной формой ВМДП или лимфангиомой. Необходимо уметь отличать выпот от кистозного образования. Легкое будет баллотировать в выпоте, в то время как кистозное образование смещает и сдавливает его.
6. Строение солидного образования - результаты допплеровского исследования. ВМДП кровоснабжается из сосудов системы малого круга кровообращения. В случае секвестрации обнаруживают крупный питающий сосуд, отходящий от аорты. При ВДГ, содержащей печень, будут визуализироваться печеночная и воротная вены.
7. Локализация образования. Секвестрация чаще всего находится в основании левого легкого (или под диафрагмой). ВМДП с равной частотой встречается с обеих сторон. Врожденную долевую обструкцию чаще всего обнаруживают в верхних долях (Л > П). Двусторонние образования грудной клетки менее распространены. К ним относят двусторонние ВМДП, ВДГ и синдром врожденной обструкции верхних дыхательных путей.
8. Распространение образования за пределы грудной клетки. Лимфангиома преимущественно расположена подкожно, вовлечение органов грудной клетки носит вторичный характер. Тератомы отличаются агрессивным ростом и могут прорастать через стенку грудной клетки.
9. Наличие водянки плода. Иногда образования грудной клетки могут приводить к развитию водянки плода. Последнее является неблагоприятным прогностическим фактором - при ее наличии может потребоваться лечебное вмешательство (например, дренирование кисты, внутриутробное иссечение, досрочное родоразреше-ние). При любых образованиях грудной клетки необходимо контролировать развитие водянки плода.
Исключение составляют ВДГ, для которых водянка плода не характерна. Причины этого до конца не ясны - возможно, открытый дефект диафрагмы ослабляет давление на органы средостения.
10. Наличие других аномалий развития. Образования грудной клетки нередко являются изолированными. Исключение - ВДГ, тесно связанная с хромосомными и структурными аномалиями, а также синдромами. Большое значение имеет тщательное исследование сердца плода. Нередко встречается отклонение оси сердца, и обязательным исследованием в таком случае является ЭхоКГ плода.
11. Вероятность гипоплазии легких. Ответ на данный вопрос имеет принципиальное значение при обследовании плода с объемным образованием грудной клетки. К сожалению, получить данный ответ непросто. Общепринятых прогностических факторов гипоплазии легких не существует - разными авторами предложено множество различных измерений и индексов. Кроме того, не все образования грудной клетки имеют сходное происхождение. ВДГ гораздо чаще вызывает гипоплазию и характеризуется менее благоприятным прогнозом, чем другие образования сопоставимого размера. Вероятнее всего, это связано с затруднением дыхательных движений плода, обусловленным объемным действием грыжи. Для прогнозирования гипоплазии при ВДГ широко используют отношение размеров легкого к ОГ.
