Наличие у раненого кровохаркания и тем более обильного кровотечения из трахеобронхиального дерева свидетельствует о повреждении внутригрудной части трахеи или крупного бронха и после определения локализации раны с помощью фибротрахеобронхоскопии необходимо приступить к раздельной интубации бронхов. Обычная эндотрахеальная трубка не может предотвратить затекания крови в здоровое легкое, обтурации контрлатерального бронхиального дерева с развитием острой дыхательной недостаточности и, в последующем, тяжелых абсцессов легкого.
Для осуществления раздельной интубации бронхов необходим опытный анестезиолог и соответствующее оборудование (трубки Карленса, Уайта или Робертшоу). Кроме того, этот метод занимает больше времени, чем эндотрахеальная интубация обычной трубкой. Поэтому при отсутствии возможностей раздельной интубации обычную эндотрахеальную трубку продвигают глубже обычного, в главный бронх здоровой, неповрежденной стороны.
В большинстве случаев для этого приходится оротрахеальую интубацию заменять на интубацию через трахеостому. Раздувание манжеты в таких случаях блокирует поврежденную сторону и предотвращает заброс крови в здоровое легкое. Другой, менее надежный и менее эффективный метод заключается в постоянной аспирации содержимого трахеобронхиалыюго дерева через эндотрахеальную трубку в течение всей операции.
Левосторонняя боковая торакотомия не является лучшим доступом при повреждениях трахеи и бронхов. При этом виден только левый главный бронх и только после мобилизации нисходящего отдела грудной аорты. Для этого необходимо выделить, надежно лигировать с обеих сторон и пересечь третью, четвертую и пятую межреберные артерии и отвести мобилизованную таким образом аорту кпереди и медиально.
Наилучшую экспозицию всех отделов внутригрудной части трахеи обеспечивает заднебоковая торакотомия в четвертом межреберье, в положении пострадавшего на животе. Однако в хирургии повреждений, если имеются признаки повреждения трахеи, предпочтительнее использовать правостороннюю переднебоковую торакотомию, которая при необходимости может быть расширена за счет поперечной стернотомии.
После вскрытия плевральной полости и спадения легкого становится видна гематома и обширная эмфизема средостения с отслойкой медиастинальной плевры. После вскрытия плевры эмфизема уменьшается и обнажается дефект стенки трахеи. Из инфицированных тканей в окружности раны необходимо взять материал для микробиологического исследования.
Под контролем хирурга анестезиолог продвигает в дистальном направлении эндотрахеальную трубку с тем, чтобы манжета трубки перекрыла просвет трахеи и надежно обеспечила ИВЛ. Если рана расположена в области карины или переходит на один из главных бронхов, выходом из положения может быть применение высокочастной вентиляции, а при отсутствии такой возможности продвижение интубационной трубки в неповрежденный главный бронх для односторонней вентиляции легкого.
На поперечно расположенные линейные раны трахеи и бронхов накладывают узловые швы. Интервалы между швами должны быть с таким расчетом, чтобы создать надежную герметичность. Для обеспечения контроля за качеством наложения швов последние 4-5 швов накладывают, не завязывая узлов. Проведенные через оба края дефекта нити подтягивают и, убедившись в правильности наложения швов, завязывают. Это делается для того, чтобы при неудовлетворенности своей работой хирург мог до завязывания узлов удалить 1-2 лигатуры и переложить швы более адекватно.
Огнестрельная рана с разрушением одной-двух колец трахеи или бронха требует экономного клиновидного или циркулярного иссечения измененных тканей. Затем, как и при пересечении трахеи или бронха в результате колото-резаного ранения, накладывают анастомоз конец-в-конец. Необходимо следить, чтобы мембранозные части при этом совпадали. Для этого швы начинают накладывать с мембранозной части и продолжают попеременно справа и слева, используя нерассасывающуюся монофиламетную нить 3/0 на атравматической игле с прошиванием стенок трахеи и бронха через все слои и завязыванием лигатур снаружи.
Вокруг линии швов желательно фиксировать отдельными поверхностными швами свободный лоскут париетальной плевры, ткань легкого, перикарда. Мембранозную часть трахеи надежно и просто прикрыть передней стенкой пищевода, поверхностно захватывая его мышечный слой по окружности швов трахеи. Надежным является прикрытие линии швов мышечным лоскутом на сосудистой ножке, выкроенным из межреберных мышц. Для этого необходимо выполнить поднадкостничную резекцию IV и V ребра, выделить на всем протяжении торакотомной раны мышечно-надкостничный лоскут шириной 2-2,5 см, которым и прикрывают линию швов.
При огнестрельных ранениях, когда образуется окончатый дефект стенки трахеи, этот лоскут может быть вшит в края дефекта узловыми швами. При этом лоскут следует фиксировать таким образом, чтобы поверхность надкостницы располагалась в просвет трахеи. Однако этот прием требует резекции ребра, увеличивает время операции и ее травматичность.
Окончательная проверка швов трахеи, бронха или их анастомоза на герметичность заключается в том, что в торакотомную рану наливают стерильный изотонический раствор хлорида натрия в таком объеме, чтобы линия швов оказалась под поверхностью этого раствора. После этого анестезиолог создает умеренно повышенное давление в трахеобронхиалыюм дереве. Отсутствие выделения пузырьков газа в ране свидетельствует о достаточной герметичности швов. При небольшом просачивании воздуха в этих местах можно наложить 1-2 поверхностных шва из того же шовного материала.
После наложения швов на трахею или бронх медиастинальную плевру не ушивают, обеспечивая свободный отток экссудата в плевральную полость, которую дренируют стандартным способом.
В послеоперационном периоде многие хирурги предпочитают профилактическое введение антибиотиков [Dienemann H. et al.].
Невозможность восстановления целости пересеченного долевого бронха путем наложения анастомоза заставляет хирурга идти на лобэктомию.
