Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Операции при ранениях грудного отдела пищевода - ушивание, экстирпация

В зависимости от размеров раны пищевода и вида ранения (холодным, огнестрельным оружием) используют два вида вмешательств: ушивание раны или резекция грудного отдела пищевода [Абакумов М. М. и др.]. В наших наблюдениях у 8 пострадавших с ранением верхнегрудного отдела пищевода была произведена правосторонняя торакотомия в пятом межреберье, у 3 пострадавших с ранением нижнегрудного отдела пищевода — левосторонняя торакотомия и лапаротомия (для выполнения фундопликации по Ниссену и наложения гастростомы).

Конечно, при малейшей возможности следует идти на ушивание раны с надежным дренированием средостения и плевральной полости. Этот вид операции должен быть приоритетным, во-первых, из-за сохранения пищевода, а во-вторых, из-за нетравматичности.

Резекция грудного отдела пищевода, особенно вместе со стволами блуждающих нервов, обусловливает практически всегда развитие тяжелой («вагусной») пневмонии в послеоперационном периоде.

Правостороннюю торакотомию выполняют в положении пациента на левом боку. В любом случае после вскрытия правой плевральной полости легкое отводится медиально и вверх и обнажается задняя медиастинальная плевра, которая вскрывается продольно на всем протяжении после инфильтрации под плевральный листок 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Созданная подушка из новокаина приподнимает плевру и делает ее рассечение бескровным.

Пищевод обходят большим диссектором спереди назад (от аорты к позвоночному столбу) выше и ниже места ранения, берут на держалки и, потягивая за них, мобилизуют пищевод на протяжении 4-6 см. В средней трети, между пищеводом и перикардом кровеносных сосудов нет, но выше от аорты могут отходить мелкие артерии, а от грудного протока — лимфатические стволы, поэтому соединительно-тканные тяжи в этой области следует тщательно коагулировать, а лучше — перевязывать перед пересечением.

Если рана располагается в области непарной вены, вену необходимо пересечь с предварительным лигированием толстой нерассасывающейся нитью с прошиванием. Для того чтобы лигатура не соскользнула с периферической культи вены, ее фиксируют к листку медиастинальной плевры, прошивая его рядом с веной и как можно дальше от линии пересечения вены. Затем при помощи диссектора проводят нить вокруг вены и тщательно ее перевязывают. Также выполняют перевязку центрального отрезка вены. Культи пересеченного сосуда должны быть не менее 8-10 мм.

укрытие линии швов грудного отдела пищевода
Укрытие линии швов пищевода:
а — листком париетальной плевры; б — межреберным мышечным лоскутом на сосудистой ножке

Края раны пищевода экономно освежают, методика наложения швов не отличается от таковой при ранениях шейного отдела.

Укрытие линии швов производится лоскутом, выкроенным из париетальной плевры на уровне ушитого дефекта пищевода (рис. а). Наиболее надежным является укрытие хорошо кровоснабжаемым мышечно-плевральным лоскутом, сформированным из межреберных мышц на сосудистой ножке (рис. б), однако, как было уже подчеркнуто ранее, выделение такого лоскута требует времени, что не всегда возможно при тяжелых сочетанных ранениях.

Для укрытия швов нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода методом выбора является фундопликация по Ниссену. Для этого мобилизуют абдоминальный отдел пищевода с пересечением фасции Бертелли и дно желудка с пересечением желудочно-диафрагмальных связок и коротких сосудов, а затем дно желудка подворачивают под пищевод (рис. а).

Подвернутую часть желудочной стенки сшивают 4-5 швами с переднелевой стенкой дна желудка так, чтобы образовалась манжета, сдавливающая просвет пищевода (рис. б). Кроме надежного укрытия линии швов, фундопликация выполняет еще одну важную функцию — предупреждает забрасывание агрессивного желудочного содержимого в зону ушитой раны пищевода. Для обеспечения энтерального питания в таких случаях накладывают гастростому.

Фундопликация по Ниссену

Предложения использовать для укрытия швов пищевода лоскут диафрагмы или лоскут перикарда не нашли сторонников. Е. Bardaxoglou и соавт. в одном наблюдении применили синтетическую заплату на рану пижнегрудного отдела пищевода (рис. 5.36, а) и в 6 наблюдениях — круговое укрытие линии швов, наложенных на пищевод, синтетической пленкой (рис. б).

Эти предложения также не были использованы в хирургической практике из-за опасности инфицирования зоны ранения.

У пострадавших с ушитой раной грудного отдела пищевода для обеспечения энтералыюго питания и для выключения пищевода из пассажа пищи надежнее всего наложить гастростому и в раннем послеоперационном периоде наладить через нее аспирацию желудочного содержимого. Установка с этой целью назогастрального зонда может привести к несостоятельности швов, так как его наличие способствует забросу агрессивного желудочного содержимого в просвет пищевода, что в значительной степени нарушает процессы заживления.

Резекция грудного отдела пищевода заключается в том, что мобилизацию производят не только грудного, но и шейного отдела выше верхней грудной апертуры. Такая мобилизация необходима для того, чтобы вывести культю пищевода на переднебоковую поверхность шеи в виде эзофагостомы. Сделать это со стороны плевральной полости достаточно легко тупым путем, так как между задней стенкой трахеи и пищеводом (спереди) и предпозвоночной фасцией и пищеводом (сзади) кровеносных сосудов нет — они идут вдоль стенок пищевода и трахеи. При мобилизации пищевода на уровне дуги аорты следует быть осторожным, чтобы не повредить идущий в этой зоне левый возвратный нерв.

Мобилизация пищевода в дистальном направлении продолжается до уровня диафрагмы, после чего его пересекают в 2 см от диафрагмы, оральную культю временно закрывают салфеткой и приступают к ушиванию аборальной культи. Ее обработка значительно упрощается, если пищевод пересекать между двумя рядами металлических скобок, наложенными аппаратами УО-40.

В таком случае достаточно наложить на мышечную оболочку дистальной культи ряд узловых викриловых швов с погружением в них линии скобочного шва. Аналогичным способом обрабатывают и оральную культю.

пластика пищевода
Вшивание заплаты в дефект пищевода (я), окутывание линии швов синтетической пленкой (б) [по Bardaxogloy E. et al.]

Внутригрудной этап операции заканчивают тщательным туалетом средостения, промыванием теплым раствором антисептика плевральной полости и дренированием. Легкое расправляют, торакотомную рану послойно ушивают. Дренажи средостения и плевральной полости следует сразу подсоединить к системе аспирации, так как во время второго этапа этого вмешательства неизбежно наступит разгерметизация плевральной полости, что чревато спадением правого легкого. В крайнем случае дренаж средостения следует пережать, а дренаж плевральной полости присоединить к клапану по Бюлау. После этого пациента поворачивают на спину, подкладывают под лопатки валик и приступают ко второму этапу операции.

Этот этап заключается в выполнении левосторонней продольной коллотомии, мобилизации шейного отдела пищевода, медиастинотомии и выведении мобилизованного внутригрудного отдела пищевода через этот доступ.

Мобилизовав пищевод до уровня щитовидной железы, определяют место выведения концевой эзофагостомы. Обычно ее располагают на шее слева, латеральнее коллотомического доступа.

В этом месте кожу захватывают кровоостанавливающим зажимом Кохера и, оттягивая ее в виде конуса, скальпелем отсекают этот конус с образованием округлого дефекта диаметром 15-20 мм. После гемостаза в подкожной клетчатке длинным зажимом тупо проделывают тоннель и, захватив выведенный из средостения пищевод за его ушитый конец, протягивают его в тоннель таким образом, чтобы просвет пищевода не перегибался. Затем пищевод пересекают на уровне кожи, в пределах его неизмененной стенки: обычно на протяжении 4-6 см мобилизованный пищевод сохраняет свое кровоснабжение. Пересеченную стенку пищевода фиксируют 6-8 узловыми швами к коже, захватывая в один шов слизистую оболочку, мышечный слой и кожу. Рану на шее послойно ушивают.

После второго этапа операции необходимо эвакуировать воздух из плевральной полости, который туда попал во время вскрытия средостения со стороны шеи.

Третий этап операции состоит в верхнесрединной лапаротомии, наложении гастростомы и пилоропластике. Необходимость пилоропластики объясняется неизбежной стволовой ваготомией, выполненной при резекции грудного отдела пищевода.

Таким образом, резекция грудного отдела пищевода представляет собой операцию большого объема, что при множественных и сочетанных ранениях создает большую проблему.

- Читать далее "Методика ушивания ран диафрагмы - техника"


Оглавление темы "Тактика при ранения органов грудной клетки":
  1. Техника дренирования плевральной полости при ранениях груди. Выбор диаметра трубки
  2. Методика ушивания ран сердца - техника
  3. Методика ушивания ранений аорты и ее ветвей - техника
  4. Методика ушивания ранений легкого - техника
  5. Методика ушивания раны трахеи и бронхов - техника
  6. Операции при ранениях грудного отдела пищевода - ушивание, экстирпация
  7. Методика ушивания ран диафрагмы - техника
  8. Методика ушивания торакотомной раны - завершение торакотомии
  9. Техника видеоторакоскопии (ВТС) при проникающих ранениях груди
  10. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран брюшной стенки - методика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта