Рану левой половины диафрагмы ушивают сверху, со стороны плевральной полости, или снизу, со стороны брюшной полости, в зависимости от того, какой доступ был использован в конкретном случае. Следует признать, что устранение повреждений диафрагмы и органов брюшной полости, фиксированных в поддиафрагмальном пространстве, легче выполнять через плевральную полость.
Но создание таких условий не должно быть самоцелью и этот фактор следует использовать только тогда, когда были абсолютные показания к торакотомии. Раны правой половины диафрагмы из брюшной полости ушивать крайне трудно, а порой и невозможно без обширной мобилизации печени, закрывающей эту зону.
При чресплевральном доступе, выполненном по показаниям, раны диафрагмы легко могут быть ушиты как справа, так и слева, за исключением ранений заднего ската, особенно у лиц астенического телосложения.
Обычно рану диафрагмы захватывают зажимами и, разведя ее при помощи этих зажимов, осматривают прилежащую зону брюшной полости. Сомнения решаются в пользу диафрагмотомии. Для этого, придерживаясь радиального направления (чтобы не повредить ветви диафрагмального нерва и кровеносные сосуды), рану диафрагмы рассекают в обе стороны, захватывая новыми зажимами края диафрагмотомического отверстия. При диафрагмотомии слева в поле зрения сразу появляется выпуклая верхняя поверхность селезенки.
Схема наложения швов на диафрагму со стороны плевральной полости:
а — узловые швы; б — П-образные швы по Холстеду
После соответствующих манипуляций на органах брюшной полости (если к этому были показания) рану диафрагмы ушивают. На рану длиной менее 2 см накладывают узловые швы из нерассасывающсгося материала (пропилен) № 1-0 или еще толще, захватывая в шов не менее 1 см ткани диафрагмы (рис. а).
На рану больших размеров зарубежные хирурги рекомендуют накладывать горизонтальные П-образные швы по Холстеду, с выворачиванием мышечного края раны, добиваясь тем самым соприкосновения серозных поверхностей на большом протяжении (рис. б).
Рану после диафрагмотомии можно ушить непрерывным обвивным швом из нерассасывающегося шовного материала. Если раневой канал проходит через полость сердечной сорочки и сухожильный центр в брюшную полость с повреждением полого органа, необходимо тщательно промыть полость перикарда теплым раствором антисептика и установить в полости дренаж для введения в послеоперационном периоде раствора антисептика. По свидетельству многих авторов эта мера эффективно предупреждает развитие гнойного перикардита.
В тех случаях, когда в результате ранения через дефект в диафрагме в плевральную полость выпадают органы брюшной полости, они могут ущемиться и через несколько часов некротизироваться. Отделение этих органов от диафрагмы необходимо производить крайне осторожно, чтобы не допустить их разрыва с поступлением кишечного содержимого в плевральную полость. При затруднении в выделении полых органов, ущемленных в ране диафрагмы, следует применить следующий прием, позволяющий сделать это более безопасно.
Он заключается в том, что хирург на держалках осторожно вскрывает диафрагму в нескольких сантиметрах от края раны, вводит палец или гибкий световод в брюшную полость и, ориентируясь во взаимоотношении органов, извлекает их в брюшную полость путем тракции за неизмененные участки.
После извлечения ущемленных и некротизированных органов из плевральной полости ее необходимо санировать путем многократного промывания, ушить рану диафрагмы, а закончив внутриплевральный этап, дренировать плевральную полость и послойно ушить торакотомную рану. Только после этого следует приступать к лапаротомии и резекции ущемленных органов.
