Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Методика ушивания ран сердца - техника

Прежде чем приступить к изложению общепринятой хирургической техники при ранениях сердца, необходимо остановиться на дискуссионном вопросе о необходимости предоперационной пункции перикарда при явлениях тампонады сердца.

Установлено, что ведущим фактором для развития синдрома острой тампонады сердца является не объем патологического содержимого в полости сердечной сорочки (в данном случае — крови), а скорость его накопления.

Так, быстрое накопление 300-400 мл крови при ранениях левого желудочки вызывает острую тампонаду сердца и смерть. Медленное скопление крови (например, при колотых ранениях предсердий) не приводит к тампонаде при гораздо больших объемах. Одно из таких наблюдений приведено в главе II.

Если же тампонада возникла при большой ране левого желудочка, то эвакуация 200-300 мл крови из полости перикарда путем пункции при нестабильной гемодинамике может изменить ситуацию на несколько минут, не более, так как кровотечение из раны сердца, замедлившееся вследствие уравнивания давления в левом желудочке и полости перикарда, мгновенно возобновляется и снова приводит к синдрому острой тампонады.

вскрытие перикарда и ушивание раны сердца
Вскрытие сердечной сорочки (а) и ушивание ран миокарда (б, в)

Мы полагаем, что попытки пункции перикардиальной полости в таких условиях приводят только к потере времени, затраченного на эту манипуляцию, которую надо проводить под предварительной местной анестезией. Кроме того, сама по себе пункция перикарда является небезопасной процедурой, особенно если хирург не очень часто ее выполнял.

Наконец, в большом проценте случаев в полости сердечной сорочки образуется множество крупных свертков крови, эвакуировать которые через иглу невозможно, а попытки продвигать иглу в поисках жидкой крови в конечном итоге приводят к ятрогенному повреждению миокарда. В то время как левосторонняя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье, занимая несколько минут, полностью обеспечивает весь объем хирургической помощи.

После вскрытия плевральной полости и разведения ранорасширителем торакотомной раны из плевральной полости электроотсосом эвакуируют жидкую кровь, которую затем используют для реинфузии, а также наиболее крупные свертки крови. При наличии гемоперикарда полость сердечной сорочки приобретает форму шара, а кровь, просвечивающаяся сквозь тонкий листок перикарда, придает ему синюшный оттенок. Пульсация сердца при этом резко ослаблена либо совсем не определяется.

Дальнейшие действия хирурга, его ассистентов и анестезиологической бригады должны быть предельно четкими и согласованными. При ранениях сердца, несмотря на драматичность ситуации, следует соблюдать осторожность, чтобы не пересечь ствол диафрагмального нерва. При пересечении ствола диафрагмального нерва в результате ранения или оплошности хирурга, перед завершением операции целость нерва следует восстановить, если позволяет состояние пострадавшего.

Прием Бека при ране миокарда
Прием Бека при большой ране миокарда:
а — наложение держалок; б — перекрещивание держалок с их натяжением

Для того чтобы избежать такого осложнения, кпереди от диафрагмального нерва хирург накладывает на перикард 2 шва — держалки и на протяжении 15 см рассекает перикард в продольном направлении, держась от ствола диафрагмального нерва на расстоянии 1,5-2 см (рис. а).

Ассистент с помощью наложенных швов-держалок широко разводит рану перикарда, а хирург скользит пальцами по поверхности сердца, определяя локализацию раны. Ее находят по пульсирующей струе крови, хотя при небольших размерах раны и образовании тромба кровотечения на момент ревизии может и не быть.

Такие инородные тела, как отломки ножей, фиксированные в толще миокарда, тампонируют рану, и как только это инородное тело будет извлечено, наступает сильное кровотечение, к которому надо быть готовым. Мелкие инородные тела, в том числе и пули, при нестабильной гемодинамике и угрозе жизни пострадавшего можно не удалять, так как они не наносят явного вреда, находясь в толще миокарда в фиксированном состоянии. Мелкие инородные тела, свободно лежащие в камерах сердца, следует удалять в отсроченном порядке, под прикрытием искусственного кровообращения.

Небольшую рану сердца хирург прикрывает вторым пальцем левой кисти (рис. б), при размере раны более 1 см — первым пальцем левой кисти, заведя ладонь сзади сердца (рис. в). Хирургу необходимо следить за тем, чтобы палец, прикрывший рану сердца, не препятствовал сокращению миокарда, а следовал бы за движениями стенки сердца.

При любом, даже очень большом, размере раны сердца наиболее удобным и эффективным методом временного гемостаза является прием Бека; по обе стороны от раны миокард грубо прошивают двумя швами-держалками (рис. я), перекрещивая и осторожно натягивая которые, легко добиваются остановки кровотечения (рис. б). Этот прием, кроме того, облегчает наложение швов на рану сердца, в то время как при тампонаде раны пальцем накладывать швы приходится под пальцем.

Предложенный некоторое время назад такой способ временного гемостаза, как проведение в рану сердца катетера Фолея с раздуванием баллона в полости желудочка, распространения не получил, возможно, из-за проблемы наложения в таких случаях швов на миокард.

Наконец, в качестве крайней меры остановки кровотечения из обширной раны сердца предложено использовать быстрое пережатие обеих полых вен, однако для этого приема необходимо расширить доступ за счет поперечной стернотомии, а в некоторых случаях — и дополнительной торакотомии справа. Ясно, что такой обширный и сложный доступ выполнить быстро нереально.

методика ушивания раны миокарда
Методика наложения швов на миокард:
а — использование прокладок; б — схема вертикального шва вблизи коронарной артерии

Рану миокарда ушивают узловыми или П-образными швами нерассасывающейся синтетической нитью 3/0 на круглой атравматической игле. Вкол и выкол делают на 0,6-0,8 см от края раны, прошивая миокард на всю толщу. Лигатуры затягивают до прекращения просачивания крови, не допуская при этом прорезывания швов. Некоторые хирурги рекомендуют при наложении первичного шва концы нитей не срезать, а использовать их как держалки, слегка за них потягивая в моменты последующих вколов и выколов иглы.

При наложении швов на рану предсердия следует использовать более тонкий шовный материал и лучше накладывать кисетный шов. Раны ушка предсердия не ушивают, а накладывают на ушко окончатый зажим Люера и нерассасывающейся лигатурой перевязывают ушко под зажимом.

Наличие дряблой стенки миокарда (что хорошо видно на операционном столе) не является редкостью в настоящее время из-за распространеного алкоголизма, перенесенного миокардита и других факторов. В таких случаях велика опасность прорезывания швов, что создает громадные трудности для исправления ситуации. Поэтому у такого рода пациентов лучше сразу идти на применение прокладок под швы, чаше всего — кусочков, аккуратно вырезанных из перикарда.

Используя прием Бека, сделать это можно вполне спокойно (рис. а). Некоторые хирурги рекомендуют для этих целей использовать кусочки большой грудной мышцы, межреберных мышц, диафрагмы. В любом случае этот материал не должен быть синтетическим, так как при этом возрастает риск возникновения гнойно-воспалительного процесса в стенке миокарда с последующим аррозионным смертельным кровотечением. К сожалению, мы располагаем одним наблюдением такого рода. Накладывать узловые швы на такие тонкостенные структуры, как правый желудочек и тем более предсердия, спокойнее при использовании прокладок.

Для того чтобы избежать развития инфаркта миокарда при опасной близости раны к ветвям коронарных артерий, необходимо использовать специальную методику наложения швов с обходом коронарной артерии (рис. б).

Иногда во время операции возникает ателектаз легкого (при нарушении проходимости левого главного бронха из-за смещения интубационной трубки в правый бронх или сознательного выключения левого легкого). Тогда сердце западает глубоко в рану и становится менее доступным. В таких случаях ситуацию можно исправить, осторожно подтягивая за держалки края вскрытого перикарда.

После наложения швов на передние отделы сердца в обязательном порядке следует осмотреть заднюю стенку миокарда. Для этого хирург осторожно приподнимает сердце на ладони, не допуская перегиба магистральных сосудов (в первую очередь полых вен), а анестезиолог следит за достаточно глубоким уровнем обезболивания, состоянием сердечной деятельности и центральной гемодинамики.

При обнаружении раны задней стенки миокарда (это встречается не так уж редко) хирург столь же осторожно ушивает эту рану, не допуская грубого вывихивания сердца, что может быстро привести к асистолии. Если это смертельное осложнение все же произошло, рекомендуется быстро закончить наложение швов, затем применить прямой массаж сердца, а при отсутствии эффекта — дефибрилляцию.

Однако чаще причиной нарушений ритма сердечных сокращений и остановки сердца является критическая степень кровопотери еще до операции. В таких случаях прямой массаж сердца может оказаться неэффективным из-за недостаточной наполненности полостей сердца. Поэтому анестезиологическая бригада должна приложить максимум усилий для восполнения дефицита ОЦК.

Методика прямого массажа сердца хорошо известна. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что беспорядочные и лихорадочные сжатия сердечной мышцы и толчки никогда не приводили к хорошему результату. В литературе известно наблюдение, когда хирург, массируя сердце, первым пальцем кисти перфорировал стенку дряблого миокарда.

В связи с этим следует согласиться с положительным опытом применения R. A. Read и соавт. прямого массажа сердца двумя ладонями. Методика заключается в том, что хирург соединяет вместе запястья обеих рук и помещает остановившееся сердце между ладонями. Схождение и расхождение ладоней обеспечивает сжатие желудочков от верхушки к основанию сердца, что эффективно восстанавливает сердечную деятельность и является атравматичной процедурой.

пережатие аорты и корня левого легкого

Если при прямом массаже сердца не удается поднять артериальное давление выше 70 мм рт. ст., для обеспечения коронарной перфузии необходимо применить последнее средство — пережатие грудной аорты зажимами Сатинского или Де Бейки. Легче и быстрее эту манипуляцию выполнить ниже уровня корня левого легкого.

Для этого легкое отодвигают ретрактором вверх и вперед, медиастинальную плевру длинными ножницами вскрывают в продольном направлении и хирург тупым путем быстро, резким движением пальцев обходит вокруг аорту, отделяя ее от стенки пищевода и предпозвоночной фасции. По проделанному тоннелю быстро проводится аортальный зажим и перекрывается просвет аорты. Манипуляция занимает несколько секунд.

При восстановлении деятельности сердца зажим с аорты снимают и занимаются гемостазом в тех случаях, если при этих реанимационных мероприятиях были повреждены межреберные артерии. Однако эта эффективная и, казалось бы, простая манипуляция порождает ряд проблем, которые, если их не решить, могут привести к катастрофе.

Во-первых, зажим с аорты необходимо снять немедленно после возобновления работы сердца и появления системного артериального давления. При пережатой аорте появление объемной нагрузки приведет к острому расширению левого желудочка и повторной, уже окончательной, остановке сердца.

Во-вторых, снятие зажима с аорты включает механизм реперфузии. Вымывание продуктов метаболизма, и в первую очередь окислительных радикалов, приводит к вторичной сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, что требует интенсивной инотропной поддержки.

В редких случаях ранение сердца и крупных венозных стволов осложняется воздушной эмболией в полости сердца и в коронарные сосуды. Если это произошло, для прекращения дальнейшего поступления воздуха необходимо быстро наложить сосудистый зажим на полую вену или корень легкого и удалить воздух из правого желудочка путем пункции его верхушки толстой иглой, соединенной со шприцем емкостью 20 мл.

На заключительном этапе хирургического лечения ранения сердца полость перикарда промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия и осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции прежде всего мелких сосудов перикарда, кровотечение из которых из-за высокого в них давления спонтанно не останавливается. Затем на задней стенке перикарда иссекают участок диаметром 2-2,5 см, формируя так называемое окно, которое открывается в левую плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы викрилом для предупреждения вывихивания сердца и ущемления его в широкой ране перикарда.

Полноценность гемостаза оценивают только после нормализации артериального давления. При достижении гемостаза и нормализации сердечной деятельности приступают к ревизии прилежащих магистральных сосудов, в особенности при наличии в области их расположения гематом.

субксифоидная перикардиотомия

Предложенная J. К. Trinkle субксифоидная фенестрация перикарда (см. рис. б) заключается в использовании субксифоидного доступа. Выполняют вертикальный разрез по средней линии от мечевидного отростка до середины расстояния от этого отростка до пупка. Мечевидный отросток приподнимают острым крючком или резецируют, обеспечивая визуализацию перикардо-диафрагмальной связки, на которую накладывают два боковых шва-держалки. Потягивая за них, рассекают на протяжении 2 см стенку перикарда и эвакуируют жидкую кровь и сгустки из полости сердечной сорочки.

При необходимости доступ может быть расширен путем продольной стернотомии для наложения швов на рану сердца в тех случаях, когда хирург убежден в отсутствии других повреждений груди.

Этот миниинвазивный метод как диагностический в течение нескольких десятилетий был широко распространен среди американских хирургов, пока в последние годы не был вытеснен эхокардиографией.

Операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности. В нашей стране этот вид операций может быть использован в отдаленных регионах, когда возникают сложности с немедленной доставкой раненого в ЦРБ. Это вмешательство продляет жизнь, ликвидируя острую тампонаду сердца, но не решает основной проблемы — окончательного гемостаза.

- Читать далее "Методика ушивания ранений аорты и ее ветвей - техника"


Оглавление темы "Тактика при ранения органов грудной клетки":
  1. Техника дренирования плевральной полости при ранениях груди. Выбор диаметра трубки
  2. Методика ушивания ран сердца - техника
  3. Методика ушивания ранений аорты и ее ветвей - техника
  4. Методика ушивания ранений легкого - техника
  5. Методика ушивания раны трахеи и бронхов - техника
  6. Операции при ранениях грудного отдела пищевода - ушивание, экстирпация
  7. Методика ушивания ран диафрагмы - техника
  8. Методика ушивания торакотомной раны - завершение торакотомии
  9. Техника видеоторакоскопии (ВТС) при проникающих ранениях груди
  10. Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран брюшной стенки - методика
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта