Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран брюшной стенки - методика
Больные с ранениями живота подлежат немедленному хирургическому вмешательству. Исключение составляют пострадавшие с колотыми ранениями брюшной стенки, у которых нет никаких признаков проникающего ранения. В таких случаях можно ограничиться динамическим наблюдением за состоянием больного в течение 24-48 ч Инфицированные колотые раны следует обколоть раствором антибиотиков.
В зарубежной литературе в настоящее время существуют следующие тактические установки. Пострадавшие с огнестрельными проникающими ранениями живота подлежат немедленной лапаротомии.
При стабильной гемодинамике некоторые хирурги используют лапароскопию. В отношении ранений холодным оружием при стабильной гемодинамике используется два подхода. Один заключается в обязательной хирургической ревизии раневого канала и лапаротомии при обнаружении проникающего характера ранения.
Второй подход заключается в избирательно консервативном ведении при условии динамического клинического, лабораторного контроля и оценки данных лучевой диагностики. В то же время сторонники такого подхода признают, что «самым большим недостатком избирательного хирургического лечения при проникающих ранениях живота является высокий риск запоздалой лапаротомии» [Miller F.B. et al., Tonus С. et al.].
Поэтому следует признать, что признаки проникающего ранения являются показанием к срединной лапаротомии.
Первичная хирургическая обработка ран брюшной стенки
Края раны разводят острыми крючками и, руководствуясь направлением раневого канала, в том же направлении продляют рану путем рассечения кожи. Если раневой канал идет прямо, а рана глубокая, то приходится рассекать кожу и мягкие ткани в обе стороны по длиннику раны. Одновременно производят иссечение размятых нежизнеспособных тканей, извлечение сгустков крови, инородных тел, наложение зажимов на сосуды.
Полноценная первичная хирургическая обработка ран брюшной стенки с тщательным гемостазом, удалением некротизированпых тканей, разрушенных клеток крови, жира и инородных тел, лишая микроорганизмы питательного материала, в значительной мере снижает возможность нагноения.
Постепенно переставляя острые крючки и приподнимая ими края раны, под контролем зрения прослеживают ход раневого канала. При необходимости острые крючки меняют на пластинчатые. При этом нередко приходится внимательно осматривать всю толщу брюшной стенки; раневой канал может заканчиваться и в мышцах, и в предбрюшинной или забрюшинной клетчатке.
В последнем случае требуется исключительная внимательность, так как в толще рыхлой жировой клетчатки можно легко пропустить повреждение брюшины. Поэтому существует правило: рана брюшной стенки должна быть обработана таким образом, чтобы хирург отчетливо видел дно раневого канала.
В ходе обработки представление о глубине раны облегчается путем сопоставления ее размеров на коже с размерами в нижележащих тканях. Например, если рана на коже длиной 3-4 см, а рана поперечной фасции всего 2-3 мм, то можно предположить, что рана не проникает в брюшную полость, так как нанесена ножом с обычной конфигурацией лезвия.
При наличии колотого ранения (шило, стилет, ножницы и т.д.) подобной закономерности нет — раневой канал равномерно узкий и проследить его ход труднее. В любом случае необходимо соблюдать строгое правило визуального контроля раневого капала по всей его длине. Колото-резаные раны мышечного массива в поясничной области, особенно у тучных пациентов, представляют определенные трудности в выполнении полноценной ревизии, однако, это необходимо делать.
В противном случае многочисленные мышечные артериальные ветви, спазмированные или временно тромбированные в результате ранения, могут стать источником интенсивного поступления крови по дренажу, оставленному в раневом канале. В таких случаях хирургу очень трудно удержаться от эксплоративной лапаротомии или лапароскопии.
В большинстве случаев рану послойно ушивают наглухо. При повышенной кровоточивости в нижнем углу раны оставляют выпускник из перчаточной резины, который удаляют через 24 ч В случае окончания раневого канала в околопузырной или околопочечной клетчатке в этой зоне следует оставить на 2-3 сут перфорированный силиконовый дренаж, выведенный через отдельный прокол кожи, который затем присоединяют к емкости с разрежением (сильфону) по Редону. Рапу послойно ушивают.
Явные признаки проникающего ранения или наличие дефекта в париетальной брюшине, выявленного в ходе хирургической обработки ран, является абсолютным показанием к срединной лапаротомии под общей анестезией.
У ряда пострадавших с большими резаными или огнестрельными ранами имеется выпадение органов брюшной полости через эту рану наружу. В таких случаях перед лапаротомией производят специальную обработку выпавших органов.
Обработав раствором антисептика переднюю брюшную стенку, выпавшие наружу петли кишечника и края раны обмывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, а затем раствором антисептика. Производят временную изоляцию операционного поля стерильной простыней и приступают к ревизии выпавших органов.
При ущемлении неповрежденной петли кишки рану расширяют по длиннику, производят гемостаз, анестезию предлежащего участка брыжейки новокаином, после чего петлю погружают в брюшную полость. При наличии повреждения петлю кишки окутывают стерильной салфеткой и оставляют временно на брюшной стенке, дальнейший ход операции зависит от найденных во время лапаротомии повреждений. Выпавшие пряди большого сальника в любом случае перевязывают и отсекают, не вправляя их в брюшную полость. После этого этапа вмешательства необходима повторная обработка операционного поля, его изоляция, смена инструментов и перчаток.
Вот как выглядит этот этап хирургического лечения ран брюшной стенки с выпадением органов в руководстве А.К. Цельса (I в.н.э.): Если «...живот пробивается дротиком, выпавшие кишки вправляют, а рану стягивают швами. Когда какой-нибудь пациент начинает двигаться и ходить, эти швы разрываются и кишечник вываливается; человеку от этого суждено погибнуть».
