Травмы трахеи и бронхов. Нюансы лечения, эпидемиология
Основные моменты лечения травм трахеи и бронхов:
• Начальный приоритет — стабилизация дыхательных путей, которая может потребовать гибкой или жесткой бронхоскопии.
• Проникающее ранение преимущественно повреждает шейную трахею, тупое — дистальную трахею и бифуркацию.
• Диагноз предполагается у пациентов со значительной утечкой воздуха, подкожной эмфиземой и/или пневмотораксом, несмотря на торакостомию трубкой.
• Диагноз может быть пропущен, что приведет к стриктуре дыхательных путей, некрозу паренхимы и/или последующему развитию «астмы».
• Верхняя половина трахеи лучше всего обнажается через воротниковый разрез на шее, дистальная половина — в большинстве случаев, заднебоковой торакотомией в четвертом межреберье справа.
• Оперативное восстановление включает точное хирургическое очищение от омертвевшей ткани, но, в большинстве случаев, достаточна простая реконструкция отдельными рассасывающимися швами.
Трахеобронхиальные повреждения встречаются редко, но создавать прямую угрозу жизни. Немедленные последствия могут включать смерть от удушья, тогда как отсутствие диагноза или неправильное лечение могут привести к опасной для жизни или инвалидизирующей стриктуре дыхательных путей. Проникающие повреждения могут произойти при любом разрыве или разрезе на шее или вследствие огнестрельного повреждения шеи или груди.
Тупые повреждения могут развиться от прямых и непрямых воздействий. Гортанно-трахеальные повреждения иногда классифицируются вместе, но в этом разделе они отделены от травмы гортани, включая отрыв гортани от трахеи, которая обсуждается в другом месте.
Истинную частоту разрыва трахеи и бронхов трудно установить, но было показано, что всего 0,5% пациентов с множественными повреждениями, проходивших лечение в современных травматологических центрах, имели трахеобронхиальные повреждения. Однако эта оценка приблизительна, потому что фактически все исследования травмы дыхательных путей объединяют проникающие и тупые ранения без указания знаменателя травм шеи и груди, с помощью которого можно вычислить истинную встречаемость вовлечения дыхательных путей.
Проникающие повреждения шеи сопровождаются ранениями шейного отдела трахеи в 3-6% случаев. Менее чем у 1% (4/666) пациентов, госпитализированных с проникающей травмой груди, было повреждение трахеи в публикации серии из больницы Бена Тоба в Хьюстоне. Исходя из указываемых крупными травматологическими центрами 3-4 случаев проникающей травмы трахеи в год, представляется, что встречаемость проникающей трахеобронхиальной травмы составляет 1-2% госпитализаций по поводу травмы груди.
Bertelsen и Howitz предоставили, возможно, лучшую информацию относительно трахеобронхиальных повреждений при тупой травме. Авторы рассмотрели 1178 протоколов аутопсии пациентов, умерших от тупой травмы, и обнаружили, что встречаемость трахеобронхиальных повреждений составляет 2,8%, при том, что более 80% этих пациентов умерли немедленно от повреждений дыхательных путей или сочетанных повреждении, а остальные умерли в течение двух часов после поступления в больницу.
Kemmerer et al. в 1961 г. сообщили о встречаемости разрывов трахеи и бронхов менее 1% при анализе почти 600 летальных исходов при ДТП. Тридцать лет спустя Symbas et al. провели обзор англоязычной литературы за 20 лет, с 1970 по 1990 гг., в которой сообщалось о повреждении дыхательных путей вследствие тупой травмы. За этот период времени было опубликовано 47 статей с описанием 183 пациентов, с шестью пациентами, добавленными за 20-летний период из опыта мемориального госпиталя Грэйди в Атланте.
К сожалению, в них не приводится содержательный знаменатель, с помощью которого можно вычислить встречаемость повреждения дыхательных путей при тупой травме груди.
Налицо очевидное увеличение встречаемости пациентов с повреждениями дыхательных путей, достигающих живыми отделений неотложной помощи, что может быть результатом улучшения догоспитальной помощи и развития специализированных региональных травматологических подразделений. Однако ее трудно установить из-за погрешностей в исторических и текущих данных относительно повреждений дыхательных путей.
De La Rocha и Kayler сообщили о встречаемости трахеобронхиальных повреждений 1,8% у 327 пациентов, которые были выписаны из централизованного травматологического подразделения, тогда как в другой серии сообщалось о встречаемости 0,5% в серии из 2000 пациентов, потребовавших госпитализации в отделение интенсивной терапии по поводу множественной травмы.
Оптимальное сведение дает встречаемость трахеобронхиальных повреждений, равную 0,5-2% людей, перенесших тупую травму, включая тупую травму шеи. Более 80% трахеобронхиальных повреждений вследствие тупой травмы располагается в пределах 2,5 см от киля трахеи. Большинство повреждений, связанных с тупой травмой, вовлекает внутригрудную трахею и главные бронхи, но указывается лишь 4% повреждений шейного отдела трахеи.
В этом обзоре 22% тупых повреждений дыхательных путей затрагивали дистальную грудную трахею, 27% — правый главный бронх и 17% — левый проксимальный главный бронх. Восемь процентов составляли сложные повреждения, вовлекающие трахею и главные бронхи, и 16% поражали долевые просветы. Частота трахеобронхиальных повреждений при проникающей травме груди также 0,5-2%, но, напротив, проникающие повреждения шеи вовлекают дыхательные пути в 3-8% случаев. Проникающие повреждения преимущественно затрагивают шейный отдел трахеи и лишь 25% из них вовлекают внутригрудные дыхательные пути.
