Техника видеоторакоскопии (ВТС) при проникающих ранениях груди
Техника выполнения видеоторакоскопии. Для выполнения видеотора-коскопического вмешательства необходим эпдохирургический комплекс оборудования, включающий один или два телемонитора, эндоскопическую видеокамеру, источник света, электрокоагулятор, аквапуратор, 30°-оптика диаметром 10 или 5 мм, а также торакопорты 10,5 и 5,5 мм и набор эндохирургических инструментов.
Оптимальное положение больного на операционном столе и изоляция операционного поля бельем должны быть такими, чтобы в случае необходимости можно было бы быстро перейти на торакотомию.
Для детальной ревизии плевральной полости и выполнения торакоскопических операций необходима общая анестезия с раздельной интубацией бронхов и однолегочной вентиляцией. При невозможности интубации или ее неадекватности — целесообразно отказаться от проведения видеоторакоскопии и выполнить видеоассистированную мини-торакотомию.
Установку первого торакопорта осуществляют после выключения из дыхания легкого на стороне ранения. При отсутствии дренажа в плевральной полости перед установкой первого торакопорта с целью профилактики повреждения легкого необходимо наложить искусственный пневмоторакс иглой Вереша. Первый торакопорт для оптической системы устанавливают в пятом-шестом межреберье по средней подмышечной линии.
Для введения манипуляторов под контролем торакоскопа устанавливают торакопорты в шестом-седьмом межреберье по передней подмышечной линии и в седьмом-девятом межреберье — по задней подмышечной линии. На этапе ревизии и санации плевральной полости эти торакопорты служат для введения эндохирургических инструментов, а в последующем их используют для дренирования плевральной полости.
При наличии гемоторакса видимость бывает очень плохой, так как жидкая кровь и сгустки поглощают много света, но при разбавлении содержимого изотоническим раствором хлорида натрия видимость улучшается. Кроме того, заполнение изотоническим раствором плевральной полости позволяет по выделению воздуха легко обнаружить раны легкого.
Ревизию плевральной полости выполняют в такой последовательности. При отсутствии признаков продолжающегося интенсивного кровотечения из раны грудной стенки после эвакуации крови и сгустков сначала осматривают перикард, затем средостение и корень легкого. Во вторую очередь производят ревизию диафрагмы. В третью очередь проводят ревизию легкого и грудной стенки.
Если при ревизии обнаружены признаки повреждения сердца или магистральных сосудов средостения, корня легкого, попытки торакоскопического вмешательства необходимо прекратить и продолжить операцию из торакотомного доступа.
При инструментальной ревизии раны легкого определяют глубину и направление раневого канала, оценивают отношение раневого канала к элементам корня, определяют поступление крови и воздуха. Инструментальную ревизию ран легкого надо осуществлять мягким эндохирургическим зажимом. Торакоскопическая ревизия ран глубиной более 1,5 см, расположенных в прикорневой зоне или в проекции корня, опасна.
Глубокие раны с интенсивным кровотечением, поступлением воздуха, с наличием напряженной внутрилегочной гематомы требуют расширения доступа до мини-торакотомии, выполненной в наиболее удобной для манипуляций проекции раны легкого на грудную стенку [Воскресенский О. В. и др.].
Эндохирургическая обработка ран легкого и диафрагмы во время видеоторакоскопии
При неглубоких линейных ранах применяют электрокоагуляцию или аргоноплазменную коагуляцию. Ушивание ран легкого следует выполнять в случае, если имеется поверхностная или неглубокая рана с кровотечением и поступлением воздуха, наличием внутрилегочной гематомы. Торакосконическое ушивание глубокой раны легкого возможно при ее локализации в «плащевой зоне» легкого и при полноценном осмотре дна раны. Раны легких следует ушивать П-образными или Z-образными швами с захватом всей толщи ткани, включая дно раны.
Небольшие (1-2 см) раны диафрагмы могут быть ушиты толстой синтетической нерассасывающейся нитью П-образными или Z-образными швами. Раны большей длины необходимо ушивать П-образными швами (рис. б). Для удобства ушивания ран легкого или диафрагмы может потребоваться установка дополнительного торакопорта. Его устанавливают с таким расчетом, чтобы рана находилась в вершине равнобедренного треугольника, обращенного основанием к хирургу. При этом угол, образуемый инструментами, направленными на рану, должен составлять 90°.
Свободно лежащие в плевральной полости и поверхностно расположенные инородные тела легкого или грудной стенки могут быть легко удалены во время торакоскопии (рис. а).
Удаление пули (а) и ушивание раны диафрагмы (б) при торакоскопии
Авторы, имеющие большой опыт в хирургическом лечении огнестрельных ран легкого, по показаниям выполняют при торакоскопии атипичные резекции ткани легкого, избегая при этом анатомических резекций [Lieder A. et al.].
После эвакуации гемоторакса и устранения всех выявленных повреждений необходимо промыть плевральную полость изотоническим раствором хлорида натрия или водным (1:1000) раствором хлоргексидина с аспирацией промывной жидкости. Дренирование плевральной полости осуществляют двумя однопросветными силиконовыми трубками диаметром 8 мм. Их проводят под эндоскопическим контролем через торакопорты в шестом-седьмом межреберье по передней подмышечной линии и в седьмом-девятом межреберье по задней подмышечной линии от уровня реберно-диафрагмальных синусов до купола плевры.
Передний дренаж проводят вдоль переднего средостения, задний — вдоль позвоночника. Осуществляют тщательный контроль гемостаза из ран, включая раны в месте стояния торакопортов. Следующим этапом операции является включение легкого в вентиляцию и расправление его анестезиологом. Осуществляют проверку герметичности швов легочной паренхимы. Производят ушивание ран грудной стенки. После полного расправления легкого необходимо выполнить санационную фибробронхоскопию. Дренажи из плевральной полости подключаются к системе аспирации с разрежением 20-40 см вод. ст.
Видеоторакоскопия позволяет решить основные задачи операции при проникающих ранениях груди: диагностировать анатомический характер травмы, восстановить герметичность легкого, устранить внутриплевральное кровотечение и гемоторакс. Несмотря на то что торакоскопия занимает больше времени и стоит дороже, она легко переносится пациентами, резко сокращает длительность стационарного лечения и исключает осложнения, связанные с торакотомией (насильственное расширение ребер, большая площадь контаминации мягких тканей и т. д.).
Однако она не заменяет традиционную хирургическую технику у пациентов с абсолютными показаниями к торакотомии и при гемодинамической нестабильности пациентов.
Видеоторакоскопия при ранениях груди является прерогативой не эндоскописта, а хирурга с опытом как в ургентнои торакальной хирургии, так и в эндоскопической хирургии. Более того, применение видеоторакоскопии при сочетанных ранениях груди и живота требует наличия опытной хирургической бригады, необходимого оборудования и инструментария для выполнения торакотомии, а при необходимости — и лапаротомии.
