Техника дренирования плевральной полости при ранениях груди. Выбор диаметра трубки
Дренирование плевральной полости относится к «малой» хирургии и техника ее выполнения, казалось бы, предельно проста. Однако, как показывает практический опыт, несоблюдение деталей этой манипуляции делает ее неэффективной и даже опасной.
Общепризнанной является необходимость установки дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии для эвакуации воздуха в послеоперационном периоде, когда пациент находится в кровати с приподнятым головным концом и скопление воздуха происходит в области купола плевры. Тогда благодаря концу дренажной трубки, направленной вверх, происходит полная эвакуация воздуха из плевральной полости.
Для эвакуации жидкого содержимого плевральной полости конец дренажной трубки должен быть расположен в самой нижней точке — в заднем костодиафрагмальном синусе. Для этой цели плевральную полость дренируют в седьмом межреберье по задней подмышечной линии с направлением внутриплеврального отрезка дренажа кзади.
Для взрослых пациентов необходимо использовать дренажные трубки большого диаметра. Так, по данным С. Waydhas и D. Nast-Kolb, если для пневмоторакса достаточно использовать трубку 8 F, то при гемотораксе она должна быть не менее 24-32 F.
Внутри плевральная часть дренажа, стоящая в костодиафрагмальном синусе, должна быть длиной не менее 15 см и нести не менее 6 боковых отверстий с диаметром, равным диаметру самой трубки. При слишком большом диаметре трубка легко перегибается на уровне отверстия и перестает функционировать, при слишком маленьком — быстро забивается сгустками крови и фибрином и также быстро перестает функционировать. Такая участь ожидает и дренаж с короткой внутриплевральной частью: все боковые отверстия при дыхательных движениях будут перекрываться со всех сторон грудной стенкой и прилежащим заднебоковым скатом диафрагмы.
Следует признать, что установка дренажей в этих точках, если это не делается под визуальным контролем при завершении операции торакотомным доступом, требует некоторого опыта. Поспешное выполнение такого дренирования может привести вверху к повреждению подключичных сосудов, внизу—к повреждению печени или селезенки. Наиболее безопасной методикой дренирования плевральной полости является установка одного дренажа в шестом межреберье по переднеподмышечной линии. Эта методика используется в основном при выполнении реанимационных мероприятий и обеспечивает быструю эвакуацию из плевральной полости значительного количества воздуха и крови при горизонтальном положении пациента.
Независимо от используемой методики, при установке дренажа в плевральной полости необходимо избегать следующих осложнений. Во-первых, при использовании троакара проведение его вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберных сосудов с кровотечением в плевральную полость. Такое кровотечение невозможно остановить консервативными методами и приходится применять либо торакоскопию с кли-пированием артерии, либо торакото-мию с ее лигированием.
Во-вторых, при проведении троакара острый конец стилета в неопытных руках может вызвать повреждение легкого, тем более что примерно у 25% населения в плевральной полости имеется спаечный процесс, выраженный в той или иной мере.
В связи с этим заслуживает внимания опыт американских хирургов, которые предпочитают не использовать троакар, а рассекать скальпелем кожу и мягкие ткани межреберья по верхнему краю ребра на протяжении 2 см, и, пройдя в плевральную полость тупым путем, перед проведением дренажной трубки пальцем оттесняют (отделяют) легкое от париетальной плевры.
Чрезмерно плотное затягивание фиксирующего шва вызывает аноксию тканей вокруг трубки, что может привести через сутки к некрозу кожи и нагноению мягких тканей. С другой стороны — недостаточно плотная фиксация приводит к отсутствию герметичности, плохой функции дренажа и также способствует возникновению нагноения в этой зоне. Небрежно прикрепленная к коже трубка выскальзывает из фиксирующей нити, и дренаж самопроизвольно выпадает.
Важно помнить, что длина фиксирующей петли от кожи до трубки более 1 см может привести к перегибу трубки, перекрытию ее просвета и прекращению эвакуации содержимого из плевральной полости.
Перечисленные нами возможные осложнения, казалось бы, такой простой манипуляции, как дренирование плевральной полости у пострадавших с ранениями груди, прекрасно иллюстрируют один из незыблемых постулатов, что в хирургии не существует мелочей и любая мелочь заслуживает внимания.
На видео показана техника дренирования плевральной полости - торакостомии
