Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении

Что касается ушивания колото-резаных ран диафрагмы, то сверху, через межреберье сделать это нетрудно. Ушивание линейных ран не представляет каких-либо трудностей. J. A. Asensio и соавт. (2002) рекомендуют использовать горизонтальный матрацный шов, в отечественной практике используют узловые швы из толстого нерассасывающегося материала (лавсан, пролен, пропилен) с захватом не менее 8-10 мм ткани диафрагмы с обеих сторон. Следует подчеркнуть, что при наличии раны в области сухожильного центра, в непосредственной близости от верхушки сердца, необходимо исключить ранение сердца, а швы на сухожильный центр накладывать с величайшей осторожностью, чтобы не повредить миокард.

Ликвидировать рваные дефекты диафрагмы, особенно при огнестрельных дробовых ранениях с близкого расстояния, даже при торакотомии гораздо сложнее. При невозможности сближения краев дефекта швами в таких случаях приходится идти на перемещение краев прикрепления диафрагмы к грудной стенке, как это пришлось нам сделать в одном наблюдении: диафрагму отсекают по периметру, сближая края дефекта, и надежно его ушивают в радиальном направлении, после чего края отсеченной диафрагмы перемещают вверх и вновь фиксируют их к грудной стенке узловыми швами (лавсан) на том уровне, на котором диафрагма соприкасается с грудной стенкой. Так как грудная клетка имеет форму усеченного конуса, перемещение края диафрагмы вверх на 5-10 см позволяет ушить дефекты ее мышечно-апоневротической части диаметром до 15 см.

Если хирург по показаниям произвел торакотомию и обнаружил при этом ранение диафрагмы, он должен решить — делать диафрагмотомию с ревизией и устранением повреждений органов поддиафрагмального пространства или, ушив рану диафрагмы со стороны плевральной полости, ушить торакотомную рану, дренировать плевральную полость и приступить к срединной лапаротомии для ревизии органов брюшной полости и устранения возможных повреждений.

Приводим клинический пример левостороннего торакоабдоминального ранения с повреждением сухожильного центра диафрагмы в сочетании с тяжелой закрытой травмой головы.

Пациент Т., 55 лет, доставлен бригадой СМП из ресторана, где во время драки получил несколько ударов по голове и колото-резаное ранение груди слева сзади.
Одежда в крови и рвотных массах. Сознание спутанное, запах алкоголя. Кожный покров бледный, дыхание слева ослаблено, ЧД 24 в минуту, ЧСС 100 в минуту, АД 120/90 мм рт. ст. Слева в восьмом межреберье по задней подмышечной линии — рана 3x1 см с ровными краями и умеренным кровотечением. Множественные ушибленные раны головы, волосистая часть головы и лицо покрыты запекшейся кровью. Рана левой ягодицы 1x3 см без кровотечения. УЗ-признаки минимального количества свободной жидкости в левой плевральной полости и в брюшной полости.

Рентгенография груди — гидропневмоторакса нет, слева — гиповентиляция базальных отделов легкого.
СКТ головного мозга и шейного отдела позвоночника — признаков повреждений нет. СКТ лицевого скелета решено выполнить в отсроченном порядке.

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации раны диафрагмы при левосторонних чресплевральных ранениях

левосторонние торакоабдоминальные ранения

Под эндотрахеальным наркозом выполнены:
1. Левосторонняя торакотомия в седьмом межреберье (А. В. Гришин). В плевральной полости около 150 мл крови. Раневой канал идет в медиальном направлении, пересекая VIII ребро. В сухожильном центре рана 3x1,5 см, в которую из брюшной полости пролабирует фрагмент дна желудка 5x4 см и прядь большого сальника. Рана нижней доли легкого 1,5x1 см с умеренным кровотечением.
Рана диафрагмы расширена, желудок осмотрен — повреждений нет. Желудок и прядь сальника опущены в брюшную полость, рана диафрагмы ушита узловыми швами лавсаном. Рана легкого ушита обвивным швом викрилом 2/0 на атравматической игле с достижением гемо- и аэростаза. Поврежденные межреберные сосуды перевязаны с обеих сторон. Легкое расправлено, плевральная полость санирована, установлены 2 дренажа. Раны грудной стенки послойно ушиты.

2. В связи с тем что хирург не был уверен в отсутствии повреждений органов брюшной полости, была выполнена верхнесрединная лапаротомия и ревизия -повреждений не выявлено. Послойное ушивание раны брюшной стенки.

3. Хирургическая обработка раны ягодицы.

После стабилизации состояния пациента ему выполнена СКТ лицевого скелета и в связи с наличием переломов всех стенок левого скулоорбитального комплекса со смещением отломков в отсроченном порядке ему произведена открытая репозиция отломков и фиксация их двумя титановыми пластинами доступом по верхнему своду преддверия полости рта (А. 3. Шалумов). Послеоперационный период без осложнений. Выписан через 17 сут после поступления.

При правосторонних ранениях широкая диафрагмотомия дает возможность из плевральной полости (без дополнительной лапаротомии) осуществить ревизию раны печени, остановить кровотечение, наложить швы. Диафрагму рассекают, начиная с колото-резаной раны (независимо от направления этой раны) в радиальном направлении от периферии к центру по ходу мышечных волокон (если представить диафрагму в виде круга).

Это продиктовано радиальным направлением ветвей диафрагмальных нервов, артериальных и венозных ветвей, пересечение которых может привести к нарушению сократительной способности диафрагмы и дыхательной недостаточности. Так как диафрагма обильно кровоснабжается, ее последовательно с двух сторон захватывают длинными кровоостанавливающими изогнутыми зажимами, пересекают между ними и лигируют с прошиванием викрилом.

ушивание раны диафрагмы
Схема наложения швов на диафрагму со стороны плевральной полости:
а — узловые швы; б — П-образные швы по Холстеду

После окончания чресплевральных внутрибрюшных манипуляций в брюшной полости оставляют контрольный дренаж. Дренирование подпеченочного пространства при этом осуществляют путем проведения дренажной трубки через прокол брюшной стенки в правом подреберьи. Для этого хирург остроконечным скальпелем в намеченной точке рассекает кожу и апоневроз. Левую руку заводит через рану диафрагмы в брюшную полость, отодвигая печень кзади. В проекции прокола брюшной стенки хирург ладонью левой кисти защищает внутренние органы от возможного повреждения, а остроконечным длинным кровоостанавливающим зажимом в правой руке в направлении косо снизу вверх прокалывает брюшную стенку и в таком положении фиксирует зажим.

Затем хирург извлекает из брюшной полости левую кисть, захватывает косо срезанный наружный конец дренажной трубки и вновь проходит в брюшную полость к месту проведения зажима. Раскрывая правой рукой бранши зажима и захватывая ими конец трубки, хирург левой рукой все время контролирует безопасность этих манипуляций, в том числе и при протягивании дренажной трубки па нужную длину. После фиксации дренажа к коже ушивают рану диафрагмы, производят санацию и дренирование плевральной полости и ушивают послойно торакотомную рану.

Если была выполнена стандартная торакотомия слева, то после устранения внутриплевральных повреждений хирург может поступить двояко. При наличии раны переднего, бокового ската и купола диафрагмы велика вероятность повреждения мобильных органов брюшной полости, и поэтому хирург после ушивания раны диафрагмы, санации, дренирования плевральной области и ушивания торакотомной раны должен выполнить верхнюю срединную лапаротомию или, если состояние пациента стабильное, лапароскопию. Приводим соответствующее наблюдение.

Пациент X., 73 лет, доставлен в Институт бригадой СМП через час с момента получения колото-резаного ранения груди. При поступлении состояние средней тяжести. В сознании, несколько заторможен. Запах алкоголя изо рта. Кожный покров обычной окраски. Дыхание частое, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 20 в минуту, тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 135/70 мм рт. ст.
На передней грудной стенке в области грудины на уровне шестого межреберья — поперечная колото-резаная рана 2x2,5 см с ровными краями и острыми углами, без эмфиземы и наружного кровотечения.

Рентгенография груди: минимальный гидроторакс слева, диафрагма прослеживается, срединная тень не смещена.

УЗИ плевральных полостей, перикарда, брюшной полости: минимальный гидроторакс, гидроперикард (расхождение листков перикарда 7 мм при норме до 4 мм).

Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства в зависимости от локализации раны диафрагмы при левосторонних внеплевральных торакоабдоминальных ранениях

левосторонние торакоабдоминальные ранения

Хирург посчитал, что показаний к экстренной торакотомии нет и хирургическое вмешательство начато с первичной хирургической обработки раны.
1) При ревизии выявлено, что раневой канал идет сверху вниз, снаружи внутрь и, пересекая грудину, проникает в средостение и полость перикарда. После удаления сгустков крови началось интенсивное кровотечение. Временный гемостаз путем тампонирования раны.
2) Выполнена левосторонняя переднебоковая торакотомия в шестом межреберье. В плевральной полости 100 мл крови, гемоперикард. После перикардотомии выделилось 100 мл крови и сгусток крови объёмом 50 см3.

При ревизии сердца повреждений не выявлено. Имеется вторая рана перикарда, уходящая через сухожильный центр в брюшную полость.

Произведено ушивание раны сухожильного центра этибондом № 3, удален тампон из рапы грудины, источником кровотечения оказалась поврежденная внутренняя грудная артерия. Гемостаз. Полость перикарда промыта изотоническим раствором, на задней стенке перикарда сформировано окно, редкие швы на перикард. Плевральная полость осушена, промыта изотоническим раствором и дренирована в седьмом межреберье по заднеподмышечной линии. Рана грудной стенки и рана в области грудины послойно ушиты.
В связи с тем что при интраперикардиальной ревизии дальнейший ход раны проследить не удалось, поставлены показания к лапароскопии.

3) Под продолжающимся наркозом в брюшную полость введены 4 троакара. Под печенью и в полости малого таза около 200 мл жидкой крови со сгустками, которые удалены.
Выявлена рана переднего ската диафрагмы 3x0,5 см, частично ушитая из торакотомного доступа. На диафрагму дополнительно наложено два узловых шва этибондом. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется поверхностная касательная рана без признаков кровотечения. На передней стенке желудка - рана 1x0,2 см, не проникающая в его просвет. Наложен один Z-образный шов этибондом. Выполнена фиброгастроскопия — повреждений желудка не выявлено. Брюшная полость санирована, оставлен дренаж в подпеченочном пространстве. Десуффляция. Послеоперационное течение без осложнений. Выписан.

При ранении заднего ската диафрагмы, когда наиболее вероятны повреждения органов, фиксированных в поддиафрагмальном пространстве или расположенных забрюшинно, можно ограничиться ревизией поддиафрагмального пространства путем диафрагмотомии. Типичные при такой локализации раны диафрагмы повреждения верхнего полюса селезенки, диафрагмальной поверхности левой доли печени, передней стенки желудка удобнее ушивать сверху, со стороны плевральной полости. Из этого доступа спленэктомию выполнить легче, чем из лапаротомного доступа.

В связи с этим стоит напомнить, что спленэктомия при торакоабдоминальном ранении была выполнена в России в 1897 г. Р. И. Бутцем именно чресплевральным доступом. Из этого доступа также легче проследить ход раневого канала в забрюшинном пространстве, хотя в некоторых случаях возникает необходимость в его расширении за счет пересечения ножки диафрагмы.

В качестве иллюстрации приводим 2 наблюдения.
1. Больной А., 21 года, поступил с проникающим колото-резаным ранением грудной клетки слева. Рана размером 1x0,5 см располагалась в восьмом межреберье по задней подмышечной линии и умеренно кровоточила. Состояние средней тяжести. Тахикардия 100 уд./мин, АД 140/80 мм рт. ст., частота дыхания 22 в 1 мин. В ходе ПХО выявлено, что рана проникает в плевральную полость. Учитывая ее низкую локализацию, произведена атипичная торакотомия. Обнаружены ранение нижней доли левого легкого и небольшой гемоторакс. После ушивания раны легкого и достижения гемостаза обнаружены 2 раны заднего ската диафрагмы размерами 3x1 и 2x0,5 см. Произведена диафрагмотомия на протяжении 12 см путем соединения обеих ран.
В брюшной полости обнаружено небольшое количество крови и 2 раны верхнего полюса селезенки, которые легко ушиты викрилом на атравматической игле. Достигнут полный гемостаз. Однако у хирурга оставались сомнения в полноценности ревизии органов брюшной полости, и он произвел верхнесрединную лапаротомию, при которой больше никаких изменений в брюшной полости не обнаружил. Послеоперационный период осложнился воспалительным инфильтратом лапаротомной раны. Койко-день 24.

2. Больной Б., 22 лет, оперирован по поводу проникающего ранения левой половины грудной клетки с локализацией раны в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Гемодинамика стабильная. Учитывая низкую локализацию раны, выполнены ПХО и атипичная торакотомия. В плевральной полости крови нет. Выявлено ранение заднего ската диафрагмы размером 1x0,3 см. Рана диафрагмы ушита. Плевральная полость дренирована. Торакотомная рана послойно ушита. После этого выполнена верхнесрединная лапаротомия. Выявлена поверхностная рана верхнего полюса селезенки без кровотечения, не нуждавшаяся в наложении швов. Операция закончена подведением дренажа к месту ранения и ушиванием лапаротомной раны. После операции у больного развился парез кишечника, что привело к увеличению срока пребывания в стационаре до 14 сут.

Из приведенных примеров видно, что при ранениях заднего ската лапаротомию при отсутствии данных за повреждение органов брюшной полости можно не производить, ограничившись наблюдением в послеоперационном периоде или, в крайнем случае, лапароскопией.

Однако при малейшем сомнении, при обнаружении необычно длинного раневого канала, сквозных ранений селезенки, печени, желудка, ранения толстой кишки или поджелудочной железы необходимо выполнить срединную лапаротомию. Считается, что противопоказанием к применению чрездиафрагмальной ревизии органов брюшной полости являются локализация ран ниже плоскости, проведенной через концы одиннадцатых ребер.

Переход от торакотомии к торакофренолапаротомии с пересечением хрящевой части ребер и косым разрезом брюшной стенки в настоящее время повсеместно оставлен из-за своей травматичности и большого числа осложнений, прежде всего гнойного характера (хондрит, остеомиелит, поддиафрагмальные абсцессы). Надо сказать, что даже во время Великой Отечественной войны тораколапаротомию при торакоабдоминальных огнестрельных ранениях советские военно-полевые хирурги использовали только в 8,6% наблюдений.

Что касается объема вмешательств на поврежденных органах, то он практически не отличается от общепринятых методик хирургического лечения повреждений при изолированной травме с той единственной разницей, что большой объем кровопотери и обширные разрушения органов заставляют хирурга ограничиваться минимальным объемом вмешательства с целью спасения жизни пострадавшего.

- Читать далее "Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры"


Оглавление темы "Тактика при сочетанных и множественных ранениях":
  1. Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?
  2. Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
  3. Техника операции при торакоцервикальном ранении - пример
  4. Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
  5. Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении
  6. Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры
  7. Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
  8. Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример
  9. Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины
  10. Экстремальное состояние организма при сочетанных ранениях - причины, механизмы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта