Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
Приводим пример неверно выбранной тактики при сочетанном ранении груди и шеи.
Больной, 50 лет, поступил в состоянии геморрагического шока, с множественными колото-резаными ранами шеи и левосторонним торакоабдоминальным ранением.
Хирург недооценил тяжесть ранения шеи с продолжающимся наружным кровотечением и в первую очередь, дренировав плевральную полость, приступил к лапаротомии с целью ревизии органов брюшной полости. Значительной кровопотери в брюшную полость не оказалось, в то время как, приступив к ревизии ран шеи во вторую очередь, он обнаружил повреждение левой внутренней сонной артерии и левой внутренней яремной вены. На стенку внутренней сонной артерии наложен боковой шов, внутренняя яремная вена перевязана. В ближайшем послеоперационном периоде наступила смерть вследствие массивной кровопотери и длительной ишемии головного мозга.
Примером правильной хирургической тактики при сочетанных ранениях шеи, груди, головы и плеча служит следующее наблюдение.
Пациент М., 62 лет, доставлен бригадой СМП через 2 ч после получения множественных колото-резаных ранений. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧД — 18 в минуту, тоны сердца ясные, ЧСС — 90 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Местный статус. Имеется 8 ран. На грудной стенке слева 3 раны размерами 1х0,5 см: в пятом и шестом межреберье но среднеключичной линии и в шестом межреберье по лопаточной линии. Две таких же раны в области левого надплечья сзади, рана в третьей зоне шеи сзади слева, рана в области левой ушной раковины и левой теменной области.
При УЗИ плевральных полостей, рентгенографии груди, СКТ шейного отдела позвоночника патологических изменений не выявлено, за исключением минимальной эмфиземы мягких тканей шеи слева.
Под эндотрахеальным наркозом выполнены операции в следующем порядке:
I. Первичная хирургическая обработка раны третьей зоны шеи. Раневой канал идет сзади наперед, в сторону сосудисто-нервного пучка. При ревизии возникло артериальное кровотечение. Временный гемостаз достигнут тугой тампонадой раны.
II. Передняя продольная коллотомия. Источником кровотечения является затылочная ветвь наружной сонной артерии. Сосуд лигирован с прошиванием, достигнут гемостаз. Раневой канал проходит через нижний полюс околоушной слюнной железы, который резецирован. Целость капсулы железы восстановлена наложением отдельных узловых швов викрилом. Повреждений глотки, трахеи и пищевода нет. Рана промыта раствором диоксидина, дренирована силиконовой трубкой и ушита.
III. Последовательная хирургическая обработка непроникающих ран груди, головы и надплечья.
В послеоперационном периоде в течение недели но дренажу отмечалось поступление слюны, которое затем прекратилось. Дренажная трубка удалена. Выписан через 17 дней.
В данном наблюдении хирург принял правильное решение — приостановить хирургическую обработку раны третьей зоны шеи и перейти к более безопасному варианту — продольной коллотомии для спокойной ревизии зоны повреждения.
Больной Б., 27 лет, доставлен с нестабильной гемодинамикой, с множественными колото-резаными ранениями лица, шеи, груди, живота, верхних и нижних конечностей, большой наружной кровопотерей, преимущественно из раны шеи.
Тотчас у угла нижней челюсти слева — рана 1,5x0,5 см без признаков кровотечения. Физикальных и инструментальных данных за гемоторакс и гемоперитонеум нет.
На фоне интенсивной инфузионной терапии операция начата с передней продольной коллотомии с расширением вверх до уровня угла нижней челюсти. Обнаружена продольная рана левой стенки внутренней яремной вены 1x0,3 см, прикрытая свертком крови. Рана ушита непрерывным швом на атравматической игле (пролен 4/0).
Вторым этапом выполнена ПХО раны брюшной стенки — она оказалась проникающей. При верхнесрединной лапаротомии повреждений не обнаружено, ПХО ран груди, лица и конечностей. Выздоровление.
Наш многолетний опыт показал, что небольшое число осложнений и низкая летальность при глубоких ранениях шеи достигнута благодаря активной хирургической тактике с использованием стандартного доступа для полноценной ревизии органов и сосудов шеи.
Относительно высокий процент (30,1 %) глубоких ранений, не сопровождавшихся повреждением жизненно важных органов и сосудов шеи, не должен являться основанием для отказа от активной хирургической тактики, ибо ценой такого отказа может быть человеческая жизнь.