Ранения диафрагмы - варианты, шкала тяжести по OIS
Сквозные ранения диафрагмы являются абсолютным признаком сочетанного ранения груди и живота — с направлением раневого канала сверху вниз (торакоабдоминальным) или снизу вверх (абдоминоторакальным).
Считается, что поверхностные ранения диафрагмы, не проникающие в брюшную полость, являются редкостью, однако с внедрением торакоскопии они стали выявляются значительно чаще. Поэтому следует различать, с одной стороны, ранение только диафрагмальной плевры и мышечного слоя с сохранением целости брюшинного листка, а с другой — ранение, проникающее сквозь диафрагму в брюшную полость, т.е. торакоабдоминальное ранение.
Первое в истории подробное описание торакоабдоминального ранения можно найти в эпической поэме Гомера «Одиссея»: в сцене расправы Одиссея с коварными женихами Пенелопы есть такие красочные строки:
«...Но навстречу ему Одиссей богоравный
Выстрелил; грудь близ сосца проколола и, в печень вонзившись,
Крепко засела в ней злая стрела, из руки ослабевшей
Выронил меч он, за стол уцепиться хотел и, споткнувшись,
Вместе упал со столом: вся еда со стола и двудонный
Кубок свалился наземь. Он об пол стучал головою,
Болью проникнутый; ноги от судорог бились, ударом
Пяток он стул опрокинул; его, наконец, потемнели очи».
Для большинства ранений диафрагмы, нанесенных холодным оружием, характерным является повреждение периферических ее отделов. Для огнестрельных ранений такой закономерности нет.
Так же как и при ранениях сердца, попытки связать ранение диафрагмы с определенной локализацией раны грудной стенки большого удовлетворения не принесли. Принято считать, что сквозное ранение диафрагмы следует заподозрить при локализации раны в опасной зоне, которую некоторые зарубежные авторы называют торакоабдоминальной.
По частоте наблюдений торакоабдоминальных ранений эту зону делят на переднюю, боковые и заднюю. Чаще всего торакоабдоминальные ранения встречаются в передней зоне, верхней границей которой является пятое межреберье, а нижней -реберные дуги. Боковые зоны ограничиваются сверху линией, проведенной от передней подмышечной мышцы до угла лопатки на уровне пятого межреберья, а снизу — также границами ребер. Ранения задней зоны встречаются реже всего, верхний ее границей является уровень угла лопатки, а нижней — нижние ребра. Частота повреждений диафрагмы при ранениях торакоабдоминальной зоны составляет, по данным многих авторов, в среднем 20% [Madden M.R. et al., Solda S. et al., Friese R. et al., Hanna W. C. et al.].
По данным М. Martinez и соавт., частота ранений диафрагмы (несквозных и сквозных) при локализации ран в нижних отделах груди достигает 67%. Это самый высокий уровень, известный в литературе, и, возможно, самый достоверный, поскольку все наблюдения были верифицированы при торакоскопии. Частота изолированных ран диафрагмы колеблется от 2 до 12 % [Borlase В. С. et al., Pagliarelo G.]. В. С. Шапкин и А. И. Глазунов также подтверждали, что раны, расположенные ниже уровня сосков и угла лопатки, подозрительны в смысле возможности торакоабдоминального ранения, но затем признавались, что «расположение раны в других местах также его (торакоабдоминальное ранение) не исключает».
В 3-8% наблюдений отмечают несколько ран диафрагмы. Чаще всего это случается при косогоризонтальном направлении продвижения клинка или пули, когда ранящий предмет проникает через один скат диафрагмы в брюшную полость или забрюшинно, но встречает на своем пути другой скат диафрагмы и проникает, повреждая его, в плевральную полость или средостение.
Размеры и форма ран диафрагмы зависят от характера ранения и вида ранящего предмета: это могут быть колотые раны от 0,5 до 1 см длиной, округлые или щелевидные дефекты больших размеров при ранениях ножом, овальные пулевые раны или обширные дефекты не менее 16-25 см.
Огнестрельные раны диафрагмы, в отличие от колото-резаных ран, имеют некротические края с тромбированными сосудами и поэтому, как правило, не кровоточат. При выстрелах в упор из крупнокалиберного охотничьего оружия в грудной стенке и диафрагме образуется большой дефект тканей, через который видны поврежденные органы груди и живота.
На рентгенограмме видна релаксация правого купола диафрагмы со смещением печени, что говорит о возможности повреждения самой диафрагмы
По данным D.N. Adamthwaite, из общего числа 34 наблюдений ранений диафрагмы в 28 раны локализовались слева, в 3 — в области сухожильного центра и в 3 — справа. Колотые раны были в 19 наблюдениях, огнестрельная — у 1. Размеры ран колебались от 3 до 6 см.
Рана диафрагмы не всегда соответствует величине входного отверстия на коже груди или живота. Установлено, что самые большие дефекты диафрагмы наблюдаются при тангенциальных ранениях в направлении, поперечном по отношению к мышечным волокнам диафрагмы. Это связано с тем, что мышечные волокна при их пересечении сокращаются, и рана из линейной превращается в овальную.
В силу разности давления в плевральной и брюшной полостях при чресплевральных торакоабдоминальных ранениях такие мобильные органы брюшной полости, как большой сальник (7,1%), тонкая и толстая кишка (2,3 %), перемещаются в плевральную полость, а иногда и через рану грудной стенки выпадают наружу. Перемещение пряди большого сальника, несомненно, играет при этом положительную роль, тампонируя рану диафрагмы и препятствуя тем самым, например, распространению инфицированного содержимого из брюшной полости в плевральную. Однако этого не скажешь в отношении перемещения кишечника, так как при этом создаются благоприятные условия для ущемления кишки и ее некроза, даже в отдаленные сроки после ранения.
Дефект диафрагмы, как правило, не имеет тенденции к заживлению из-за наличия градиента давления между грудной и брюшной полостью, колеблющегося от 7 до 22 см водн. ст., а также постоянных дыхательных движений. Чаще всего к нему подходит прядь большого сальника, реже — другие органы брюшной полости, которые затем фиксируются к краям дефекта.
Иногда раны диафрагмы у выживших пациентов все же заживают соединительно-тканным рубцом. Постепенное растяжение неполноценного рубца с течением времени приводит к образованию большого выпячивания в плевральную полость своеобразной посттравматической диафрагмальной грыжи, хотя содержимое такого выпячивания не покрыто брюшиной.
В других наблюдениях тангенциальное ранение диафрагмы с сохранением брюшинного листка с течением времени превращается в истинную диафрагмальную грыжу, так как брюшина, постепенно выбухая в плевральную полость под действием внутрибрюшного давления, становится грыжевым мешком, содержащим органы брюшной полости. В таких случаях в течение многих лет существует реальная опасность ущемления органов с их некрозом и перфорацией, что представляет собой опасность для жизни.
Первое достоверное описание ущемления органов брюшной полости в дефекте диафрагмы в отдаленном периоде после ранения принадлежит А. Паре. Речь идет о судьбе капитана французской артиллерии, который был ранен из аркебузы. Входное отверстие располагалось у мечевидного отростка, выходное — в пятом межреберье слева (т.е. имел место редкий случай абдоминоторакалыюго ранения). Раны зажили, но капитан страдал от схваткообразной боли в животе и мог питаться только легкой пищей. Через 8 мес. после очередного приступа боли он умер. Аутопсию производил личный врач короля Генриха IV Жак Гийом. Оказалось, что желудок, большая часть ободочной кишки и большой сальник выпали в левую плевральную полость через дефект диафрагмы, в который «едва проходил кончик мизинца». Грыжевой мешок и спайки отсутствовали.
В отечественной литературе заслуживает внимания драматическая история, опубликованная в разное время И. В. Буяльским и Н.И. Пироговым, но касающаяся, очевидно, одной и той же пострадавшей.
В Воспитательном институте Санкт-Петербурга в 1852 г. умерла девочка 14 лет. Ее родители, жители одной из станиц Северного Кавказа, в 1840 г. были убиты при набеге горцев, а она в двухлетнем возрасте получила 7 колотых ран груди и живота. Находясь в плену, ребенок выжил. Через 5 лет девочка была выкуплена из плена и помещена в Воспитательный институт в столице. Она часто жаловалась на сильную боль в груди слева, тошноту и рвоту. Еще через 7 лет во время очередного приступа девочка погибла от «неотхождения ветров». На аутопсии был найден дефект диафрагмы с омозолеными краями, пропускающий 3 пальца. В этом дефекте была ущемлена толстая кишка вместе с большим сальником.
Считается, что ущемление органов чаще всего происходит в первые 3 года после ранения, хотя в литературе опубликовано наблюдение ущемления кишки через 48 лет после торакоабдоминального ранения.
По OIS раны диафрагмы имеют следующие степени тяжести:
Степень тяжести *
Перечень повреждений и их характеристика
I—II
Рана менее 2 см
III
Рана от 2 до 10 см
IV
Рана более 10 см с потерей ткани до 25 см2
V
Рана с потерей ткани диафрагмы более 25 см2
* При двусторонних ранениях I—III степени следует повысить оценку тяжести еще на одну степень.
