Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример

С целью быстрейшего осуществления гемостаза используются различные доступы и их сочетания (торакотомия, лапаротомия, стернотомия, коллотомия), этапность вмешательства основывается на выявлении превалирующего повреждения.

Как показывает опыт, при сочетанных ранениях груди и живота и нестабильной гемодинамике оптимальным является положение пострадавшего на спине с поворотом на правый бок на 45 градусов, что позволяет без изменения положения тела быстро выполнить и левостороннюю передпебоковую торакотомию, и срединную лапаротомию.

В наших наблюдениях показаниями к торакотомии в первый час после ранения явились: большой гемоторакс, подозрение на ранение сердца, трахеи, бронха (718 наблюдений). Альтернативным методом лечения пациентов с подозрением на ранение диафрагмы (при стабильной гемодинамике) является видеоторакоскопия. Торакотомия в сочетании с лапаротомией выполнена 419 пострадавшим. Дренирование плевральной полости, лапаротомия и хирургическая обработка ран грудной стенки произведена 348 пострадавшим.

При абдоминоторакальных ранениях лапаротомия и диафрагмотомия обеспечили широкий доступ к области ранения сердца и быстрый гемостаз.

При цервикоторакальных ранениях выполняли коллотомию, чресшейную медиастинотомию в сочетании с дренированием плевральной полости и видеоторакоскопией, торакотомию и коллотомию, продольную стернотомию с переходом на торакотомию, а также окончатый доступ.

субксифоидная перикардиотомия
Схема субксифоидного доступа (а) и перикардиотомии (б)

В стационаре, осторожно перемещая пострадавшего на операционный стол в положении, которое также обеспечивает полную неподвижность ранящего предмета, дежурная бригада должна ввести пострадавшего в наркоз, обработать операционное поле, изолировать его стерильным бельем и осуществить широкий доступ к зоне возможных повреждений, не извлекая ранящего предмета. При ранении шеи это должна быть продольная коллотомия с обнажением сосудисто-нервного пучка, при проникновении ранящего предмета со стороны шеи через верхнюю грудную апертуру — коллотомия с продлением доступа вниз (частичная продольная стернотомия и передняя торакотомия в третьем межреберье), при ранении груди — торакотомия, при сквозном поперечном ранении — чрездвухплевральный доступ.

При ранениях живота выполняется срединная лапаротомия, а при локализации ранящего орудия по средней линии — параректальная лапаротомия.

Однако в отдельных случаях от предварительного широкого доступа можно воздержаться. Речь идет о прочной фиксации ранящего предмета в костной ткани, когда есть объективные данные, указывающие на отсутствие повреждений внутренних органов и кровеносных сосудов.

Помимо выбора адекватной последовательности хирургических вмешательств, существует проблема оценки возможности того или иного доступа. В приведенном ниже клиническом наблюдении хирург был поставлен в трудные условия из-за необычной локализации множественных ранений диафрагмы.

чрездвухплервальный доступ
Схема чрездвухплеврального доступа:
а - лигирование внутренних грудных артерий и линия пересечении грудины;
б — широкий доступ к сердцу, корням обеих легких и крупным сосуда средостения

Пациент С, 22 лет, доставлен бригадой СМП в крайне тяжелом состоянии через 20 мин после получения более 20 колото-резаных ранений от группы неизвестных лиц. Значительная кровопотеря на догоспитальном этапе. Кожный покров бледный, влажный. Акроцианоз. Сопор. ЧД 14 в минуту. Дыхание резко ослаблено слева. Пульс на периферических сосудах не определяется, АД 40/20 мм рт. ст.

Местный статус. На груди слева:
1) от среднеключичной до передней подмышечной линии, с пятого по девятое межреберье — 4 раны, рана в седьмом межреберье со струйным кровотечением;
2) на уровне тела левой лопатки — рана 10x3 см с умеренным кровотечением.

Справа:
1) в восьмом межреберье по средне-подмышечной линии — рана 1x0,3 см;
2) в восьмом межреберье по лопаточной линии — рана 1,5x0,3 см.

Слева в нижних отделах груди и поясничной области, с уровня XII ребра до крыла подвздошной кости, от заднеподключичной до паравертебральной линии — 8 колото-резаных ран размерами 2,5x1 см каждая. Кроме того, имеются колото-резаные раны левого плеча, левого предплечья, правого бедра, левого коленного сустава.

торакотомия

В статьях на нашем сайте приведено несколько клинических примеров обширных ранений груди и живота фрагментами металлических конструкций и арматуры, когда пострадавших на месте происшествия освобождали от фиксированной арматуры, металлического забора и т.д., срезая их автогеном. Пострадавшие доставлялись бригадами скорой медицинской помощи с предосторожностями, исключающими какие-либо перемещения внедренных в тело самых разнообразных крупногабаритных ранящих предметов.

Через 15 мин под эндотрахеальным наркозом:
1) Левосторонняя переднебоковая торакотомия в шестом межреберье. В плевральной полости около 2000 мл жидкой крови со сгустками. Кровь собрана для реинфузии. Гемоперикард с тампонадой сердца. Перикард вскрыт, выявлена рана левого желудочка в области терминальных ветвей передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии. Рана ушита П-образным швом этибондом на прокладках. Обнаружено 6 сквозных ран язычкового сегмента левого легкого: выполнена его атипичная резекция. Кровотечение из пересеченных межреберных сосудов в седьмом межреберье остановлено лигированием сосудов с прошиванием.
2) При дальнейшей ревизии выявлено 5 ран заднего ската диафрагмы в глубоком заднем синусе, ушить которые из выполненного доступа в шестом межреберье технически было невозможно. В связи с этим хирург принял решение о дополнительной боковой торакотомии в девятом межреберье, после чего удалось ушить этибондом все 5 ран.
3) Гемодинамику пациента удалось стабилизировать, и с целью исключения реальной возможности повреждения органов брюшной полости при наличии 5 ран диафрагмы и раны в эпигастральной области выполнена верхнесрединная лапаротомия и ревизия. Рана в эпигастрии проникает в брюшную полость, однако повреждений органов не выявлено.
4) Хирургическая обработка ран поясничной области и конечностей.

В ходе операции аппаратом Cell Saver возвращено 1600 мл отмытых эритроцитов с гематокритом 75%, перелито 1070 мл донорской эритромассы, 3480 мл свежезамороженной плазмы.

Послеоперационное течение без особенностей. При эхокардиографии признаков нарушения кровоснабжения миокарда нет. Выписан через 44 дня после поступления.

- Читать далее "Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины"


Оглавление темы "Тактика при сочетанных и множественных ранениях":
  1. Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?
  2. Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
  3. Техника операции при торакоцервикальном ранении - пример
  4. Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
  5. Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении
  6. Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры
  7. Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
  8. Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример
  9. Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины
  10. Экстремальное состояние организма при сочетанных ранениях - причины, механизмы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта