Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?

Существует группа пострадавших без явных признаков повреждения сосудов и органов шеи, кровотечения или нарушений дыхания. По нашим данным, глубокие ранения шеи холодным оружием в 32% наблюдений не сопровождались повреждением крупных сосудов и органов шеи. Мы располагаем даже наблюдением сквозного (трансцервикального) ранения шеи шпагой без повреждения каких-либо структур.

Пострадавший X., 19 лет, доставлен в сопровождении врача спортивного клуба. За 2 ч до поступления во время соревнования но спортивному пятиборью в поединке по фехтованию на шпагах при ударе о защитный шлем пострадавшего клинок соперника сломался. В результате утраты защитного приспособления обломок клинка длиной около 80 см пронзил защитный шлем пострадавшего и нанес ему сквозную рапу шеи слева по направлению спереди назад. Клинок шпаги на месте происшествия был извлечен из шеи спортивным врачом, что не следовало делать, так как при ранении сосудов пострадавший мог погибнуть из-за профузного кровотечения. Кровотечение при этом было незначительное, наложена повязка и пострадавший доставлен в институт.

При поступлении состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание свободное, везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту, тоны сердца ясные, частота сердечных сокращений 72 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст.

Слева спереди на 2 см ниже угла нижней челюсти колотая рана звездчатой формы размером 1-0,7 см без наружного кровотечения. Ниже раны гематома мягких тканей диаметром около 3 см, в окружности которой определяется подкожная эмфизема. На задней поверхности шеи также слева — вторая рана звездчатой формы размером 0,8-0,6 см с незначительным кровотечением, она расположена выше первой, тотчас под сосцевидным отростком.

При рентгенологическом исследовании свободного газа и жидкости в плевральных полостях нет, имеется эмфизема мягких тканей шеи. При исследовании глотки и пищевода с сульфатом бария затекания контрастного вещества не выявлено.

При ультразвуковом исследовании в левой подчелюстной области определяется образование гипоэхогенной плотности с нечеткими контурами (гематома). При ультразвуковой доплсрографии визуализируется локальное расширение подчелюстной артерии диаметром 0,6 см (ложная аневризма?).

С учетом данных доплерографии больному выполнена каротидная ангиография: левая внутренняя сонная артерия не изменена. При суперселективной катетеризации левой наружной сонной артерии просвет самой артерии и всех ее ветвей обычный, экстравазации нет. В венозную фазу прослежена левая яремная вена, также неизмененная.

Характер повреждений органов и сосудов шеи при глубоких ранениях

повреждения сосудов и органов при ранениях шеи
* 525 поврежденных структур у 452 пациентов

Учитывая колотый характер ранения, отсутствие нарастания гематомы и данные инструментальных методов исследования, первичную хирургическую обработку раны решено не производить. Течение без осложнений. Через 2 сут в удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара под наблюдение спортивного врача.

Из приведенного примера видно, что для исключения повреждений структур третьей зоны шеи использовали весь комплекс методов диагностики. В то же время следует признать, что использование методов диагностики с целью исключения повреждений для проведения консервативного лечения не только экономически не оправдано, занимает много времени, но и, в конечном итоге, не исключает, как показывают данные мировой литературы, пропущенных повреждений и серьезных осложнений.

По нашим данным, отсутствие внешних признаков жизненно опасного ранения у 16 из 71 пострадавшего с колотыми ранениями шеи послужило основанием для отказа от предоперационного обследования, а еще у 12 — отказа от хирургической обработки раны. Однако при этом у 2 пострадавших не было диагностировано ранение внутренней сонной артерии с образованием ложной аневризмы. Через 2 сут после операции у этих пациентов появилась быстро нарастающая гематома и при селективной каротидной ангиографии была выявлена экстравазация контрастного вещества. При операции дефекты артерии величиной около 3 мм были ушиты. Кроме того, у 2 пострадавших этой группы не было диагностировано ранение глотки, у 3 — пищевода. Все эти 5 пациентов на 2-3-и сутки были переведены в Институт им. И. В. Склифосовского с уже развившимся гнойным процессом, были оперированы, однако 2 из них умерли.

По данным, представленным в докладе на заседании Пироговского хирургического общества в Санкт-Петербурге в 2004 г., повреждения сосудов и жизненно важных органов шеи составили 51,8 % от числа всех ранений, включая глубокие и поверхностные, причем повреждения магистральных сосудов встретились в 23,2 % наблюдений.

В то же время ряд видных специалистов США в хирургии повреждений, в частности D. Demetriades и соавт., считают активную хирургическую ных ревизий. Ведь в 50 % наблюдений никаких серьезных повреждений не выявляется, следовательно, зря потрачено и время, и материальные ресурсы.

Сторонники избирательного консервативного лечения ранений шеи основываются на использовании множества диагностических методов, включая обзорную рентгенографию, рентгеноконтрастное исследование пищевода, эзофагоскопию, трахеоскопию и ангиографию [Asensio J. A. et al., Ofer A. et al., Vans A. A. B. et al.]. Однако, как подчеркивают F. Munera и соавт., «эти дорогостоящие исследования, на которые уходит много времени и ресурсов, дают небольшие результаты». Из сводных данных литературы, охватывающих более 700 наблюдений, следует, что тактика избирательного консервативного лечения ран шеи привела к летальности в 2,5 % случаев за счет недиагностированных повреждений артерий шеи и пищевода.

хирургические зоны шеи

У нас в стране А. А. Завражнов считает, что «тактика селективного лечения оказалась абсолютно оправданной при ранениях первой и третьей зон шеи, которые сравнительно редко (в 19,9% и 21,2% случаев) сопровождались повреждением внутренних органов, а оперативные доступы к органам данных областей отличались высокой травматичностью и сложностью». В качестве доказательства автор приводит клиническое наблюдение ранения первой зоны шеи, когда выполненный без достаточного обследования доступ с использованием стернотомии привел к остеомиелиту грудины, в то время как серьезных повреждений выявлено не было. Правда, автор при этом справедливо заключает, что применение в этом наблюдении ангиографии позволило бы выбрать правильное решение.

С нашей точки зрения, прежде всего ультразвуковое исследование, а не только ангиография позволяет выбрать правильное решение. Поэтому мы не можем разделить точку зрения сторонников избирательного консервативного лечения тех пациентов с глубокими ранениями шеи, у которых нет явных признаков повреждения магистральных сосудов и органов шеи, из-за того, что отказ от хирургического лечения приводит к экономии расходов на лечение. Практика показывает, что лечение таких типичных для консервативной тактики последствий, как артериальные аневризмы и артериовенозные свищи требуют гораздо больших материальных затрат (повторная госпитализация, дорогостоящие методы обследования, реконструктивные операции в измененных тканях), не говоря уже о реальной опасности для жизни пострадавших.

По данным J.W. Pate и М. Castini, при избирательном консервативном ведении пациентов с глубокими ранениями шеи частота образования артериовеиозных фистул при ранении магистральных сосудов шеи достигает 50%. Последствия нераспознанных вовремя повреждений сосудов и органов шеи приводят в 18-20% к летальному исходу.

В то же время при использовании активной хирургической тактики частота серьезных осложнений с летальным исходом не превышает 2%. Еще в 1994 г. J. P. Apfclstadt и R. M. Muller на опыте лечения 393 пострадавших с глубокими колото-резаными ранениями шеи пришли к заключению, что в 30 % наблюдений серьезных повреждений структур шеи никаких клинических проявлений этих повреждений при поступлении пострадавшего не было. Авторы установили, что ревизия ран шеи экономит время и материальные средства, затрачиваемые на сложные диагностические методы, в большинстве наблюдений она является атравматичной и безопасной процедурой и сокращает время стационарного лечения, снижая число осложнений.

Опыт НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского свидетельствует в пользу активной хирургической тактики при любом глубоком ранении шеи.
Невозможность исключить в ходе коллотомии наличие контрлатеральных повреждений при подозрении на трансцервикальное ранение является абсолютным показанием для выполнения коллотомии с другой стороны. A. Hirshberg и соавт., основываясь на большом числе трансцерв икал ьных ранений, справедливо заключают, что «двусторонняя эксплоративная коллотомия сопряжена с минимальным количеством осложнений и представляет собой наиболее безопасный вариант хирургической тактики в тех случаях, когда невозможно исключить контрлатеральное повреждение».

В заключение обсуждения дискуссионных вопросов следует добавить, что приведенные выше точки зрения на лечебную тактику относятся к изолированным ранениям шеи, но такие ранения могут сочетаться с одновременными ранениями груди, живота, и в такой ситуации отказ от активной хирургической тактики повышает степень риска.

- Читать далее "Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди"


Оглавление темы "Тактика при сочетанных и множественных ранениях":
  1. Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?
  2. Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
  3. Техника операции при торакоцервикальном ранении - пример
  4. Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
  5. Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении
  6. Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры
  7. Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
  8. Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример
  9. Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины
  10. Экстремальное состояние организма при сочетанных ранениях - причины, механизмы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта