Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия

Несмотря на большой опыт, накопленный при хирургическом лечении торакоабдоминальных ранений, до настоящего времени четких позиций относительно хирургической тактики в литературе нет. Так, в книге Э.А. Нечаева и Л.Н. Бисенкова, обсуждая показания к лапаротомии, авторы пишут: «Лапаротомия показана всем раненым с преобладанием симптомов повреждения живота, а также значительной части пациентов с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей».

А что же делать с пациентами, не вошедшими в перечисленные «критерии отбора»: т.е. с оставшейся частью пациентов «с выраженной симптоматикой ранений обеих полостей», а также с пациентами, у которых преобладают признаки ранений груди?

Относительно показаний к торакотомии при торакоабдоминальных ранениях авторы пишут: «Выполнение ее (торакотомии) оправдано в основном у раненых с преобладанием симптомов повреждения груди и реже — у пациентов с выраженной симптоматикой ранениях обеих полостей».

Подавляющее большинство хирургов в таких случаях используют спасительную формулировку: «подход к решению вопроса об определении хирургической тактики всегда должен быть индивидуальным». Однако подобная позиция не дает практическому хирургу никаких критериев для объективной оценки многочисленных вариантов повреждений, что ведет к большому числу тактических ошибок и осложнений.

Так, по данным отечественной и зарубежной литературы, ошибки в диагностике и лечебной тактике при торакоабдоминальных ранениях встречаются в 27-70% наблюдений, частота послеоперационных осложнений составляет 45-50%, летальность колеблется от 15 до 30%, достигая 70% при запоздалом лечении [Нечаев Э.А., Бисенков Л.Н., Asensio J.A. et al.].

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях тесно связана с особенностями диагностики этого вида ранения. Начиная с 40-х годов XX в. необычайно широкое распространение получила концепция А. Ю. Созон-Ярошевича о симптомокомплексах торакоабдоминальных ранений, которая до сих пор приводится во многих публикациях. На самом деле предложение рассматривать клиническую картину этого вида ранений в вариантах:
а) преобладания симптомов со стороны груди;
б) преобладания симптомов со стороны живота;
в) с равной выраженностью симптомов, как со стороны груди, так и со стороны живота;
г) неопределенной симптоматики — оказалось неэффективным.

торакоабдоминальные ранения - сочетанные ранения груди и живота

Внедрение современных методов лучевой диагностики (УЗИ) и торакоскопии изменило ситуацию в лучшую сторону. Если при ультразвуком исследовании констатация наличия свободной жидкости в плевральной полости говорит о ранении, проникающем в плевральную полость, то наличие свободной жидкости в брюшной полости при ране груди, особенно нижних ее отделов, должно свидетельствовать о торакоабдоминальном ранении. В то же время опыт показал, что отсутствие данных за свободную жидкость, особенно при однократном исследовании, в первый час после ранения отнюдь не исключает торакоабдоминального ранения.

На основании достаточно большого количества наблюдений (119) J. A. Murray и соавт. установили, что у 50 пострадавших с ранениями в так называемой торакоабдоминальной зоне действительно имелось ранение диафрагмы (42%). При этом у 15 из них (31%) не было болезненных ощущений в области живота, у 20 (40%) при рентгенографии груди патологии не выявлено и только у 24 (49%) имелся небольшой гемоторакс.

Трагические последствия пропущенных ранений диафрагмы с высокой вероятностью летального исхода, с нашей точки зрения, вполне оправдывают применение активной хирургической тактики с целью исключения самой малой вероятности наличия дефекта диафрагмы. Мы полагаем, что риск развития опасных для жизни осложнений намного превышает риски, связанные с проведением общего обезболивания. Из предоперационных диагностических методов самым чувствительным и специфическим является видеоторакоскопия. Видеоторакоскопия является объективным и надежным методом диагностики ранения диафрагмы, но только при чреснлевральных ранениях. При внеплевральном ранении в плевральной полости патологических изменений нет.

Кроме того, выполнение видеоторакоскопии предполагает наличие квалифицированных специалистов (хирургов, анестезиологов), дорогой аппаратуры и, что немаловажно, определенного времени для организации этого исследования.

Что касается видеолапароскопии при торакоабдоминальных ранениях, то исследование левого изгиба толстой кишки, диафрагмалыюй поверхности селезенки при этом часто затруднено. При наличии гематомы корня брыжейки или крови в брюшной полости затруднено распознавание ран тонкой кишки. Проблематична визуализация задних отделов диафрагмы, особенно при ранениях сзади.

Поэтому до настоящего времени самым распространеным приемом лечебно-диагностической тактики при ранениях грудной стенки ниже уровня VI ребра является первичная хирургическая обработка раны. При этом необходимо подчеркнуть, что выполнять ее нужно достаточно осторожно, так как в переднебоковых отделах грудной стенки на уровне нижних межреберий толщина грудной стенки не превышает 1,5-2,0 см, и при небрежном рассечении раны или зондировании ее инструментом, пальцем (что является недопустимым с любой точки зрения) легко вскрыть неповрежденный париетальный листок плевры, превратив непроникающее ранение в проникающее.

Классификация ранений шеи, груди, живота

Кроме чисто судебно-медицинских аспектов (проникающее ранение квалифицируется как более тяжкое), при этом возникает необходимость чресплевральной ревизии прилежащих органов и прежде всего диафрагмы.

Осторожное рассечение раневого канала вдоль межреберья и расширение раны крючками Фарабефа позволяет при внеплевральном ранении в верхнем углу увидеть невскрытый плевральный мешок с просвечивающим сквозь него легким, а в нижнем углу — скат диафрагмы. В таких случаях констатируют либо непроникающий характер ранения, либо находят рану диафрагмы. Такая операция является расширенной хирургической обработкой.

Если имеется дефект париетальной плевры, констатируют проникающий характер ранения, рану расширяют до 12-15 см и производят визуальную ревизию плевральной полости и прилежащих органов: диафрагмы, легкого, при локализации раны в опасной для ранения сердца зоне — и перикарда. Такая операция с дополнительным рассечением раны, использованием реберных расширителей является атипичной торакотомией. Она заканчивается установкой дренажа плевральной полости, после чего принимается решение о выполнении лапаротомии или лапароскопии.

В ходе выполнения хирургического вмешательства на других областях тела необходимо следить за темпом отделения крови по дренажу плевральной полости, чтобы своевременно внести коррективы в план операции.

При этом следует иметь ввиду, что при чресплевральном торакоабдоминальном ранении с большим количеством крови в брюшной полости она может, вследствие разности давления, через рану диафрагмы изливаться в плевральную полость и оттуда по дренажной трубке наружу, что может быть принято за признак серьезного внутригрудного ранения и послужить поводом к ошибочной торакотомии.

КТ торакоабдоминального ранения

При внеплевральном торакоабдоминальном ранении, наоборот, кровь из сосуда грудной стенки может внеплевралыю поступать в брюшную полость.

Пострадавший О., 34 лет, доставлен с колото-резаной раной груди слепа, в состоянии алкогольного опьянения. Состояние средней тяжести. АД 125/80 мм рт. ст., ЧСС — 92 в минуту, ЧД — 24 в минуту. Дыхание везикулярное, перкуторно - легочный звук. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левом подреберье.

Рана в седьмом межреберье по среднеключичной линии размером 1,5x0,5 см, с ровными краями и наружным кровотечением. Рентгенография груди и живота — без особенностей.

Под общим обезболиванием выполнена первичная хирургическая обработка: раневой канал идет сверху вниз и снаружи внутрь, не проникая при этом в плевральную полость. Хрящевая часть VIII ребра пересечена у места прикрепления его к грудине. Имеется пересечение внутренней грудной артерии с обильным кровотечением. Лигирование обеих концов артерии с прошиванием.

При дальнейшей ревизии выяснено, что имеется рана переднего ската диафрагмы, проникающая в брюшную полость. Рана грудной стенки ушита, выполнена верхнесрединная лапаротомия. В брюшной полости 1000 мл крови (реинфузия 800 мл), повреждений органов нет. Рана диафрагмы ушита шелком, санация и дренирование брюшной полости. Послойное ушивание лапаротомной раны. Послеоперационное течение без осложнений.

Однако существует группа больных, у которых хирургическое вмешательство начинается не с первичной хирургической обработки или видеоторакоскопии, а со стандартной торакотомии на стороне ранения. Речь идет об общеизвестных показаниях к неотложной торакотомии: большой гемоторакс, подозрение на ранение сердца или магистральных сосудов, ранение бронха. В таких случаях торакоабдоминальный характер ранения устанавливается во время классической переднебоковой торакотомии.

- Читать далее "Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении"


Оглавление темы "Тактика при сочетанных и множественных ранениях":
  1. Скрытые ранения органов и сосудов шеи. Надо ли всех с ранениями шеи оперировать?
  2. Примеры выбора тактики при сочетанных ранениях шеи, груди
  3. Техника операции при торакоцервикальном ранении - пример
  4. Тактика при торакоабдоминальном ранении - ревизия раны, торакотомия
  5. Техника операции при ранении диафрагмы - торакоабдоминальном ранении
  6. Техника операции при абдоминоторакальном ранении - примеры
  7. Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
  8. Выбор оперативного доступа при множественных и сочетанных ранениях груди - пример
  9. Феномен взаимного отягощения при сочетанных ранениях - причины
  10. Экстремальное состояние организма при сочетанных ранениях - причины, механизмы
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта