Тактика при огнестрельных ранениях груди и живота - объем операции
Эффективность хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди и живота зависит, во-первых, от времени, прошедшего с момента травмы до оказания помощи в полном объеме и, во-вторых, от организации оптимальной неотложной помощи в первые часы после поступления пострадавшего в стационар.
В большинстве наших наблюдений время с момента ранения до поступления в Институт колебалось от 10 до 60 мин. Причем 352 пострадавших (85,8% от числа лиц с проникающими ранениями) при поступлении находились в состоянии травматического шока разной степени тяжести. Всего 9 пострадавших были доставлены более чем через 3 ч с момента ранения; одна больная с непроникающим слепым ранением грудной стенки малокалиберной пулей обратилась за помощью через 24 ч после ранения.
Срок с момента поступления пострадавших до начала операции составлял от 5 до 40 мин, в среднем 12 мин. Пострадавшие с нарушениями дыхания и нестабильной гемодинамикой доставлялись бригадами скорой медицинской помощи непосредственно в операционный блок, минуя реанимационное и тем более приемное отделение. Такая организация приема пострадавших с ясным диагнозом, находящихся в крайне тяжелом или предагональном состоянии, является наиболее эффективной в условиях территориальной разобщенности приемного, реанимационного отделений и операционного блока.
Всех пострадавших с огнестрельными ранениями груди и живота мы разделили на 4 группы.
В 1-ю группу вошли 246 пострадавших с ранениями груди, в том числе 173 с проникающими и 73 (30%) с непроникающими. В этой группе превалировали повреждения груди, и именно они определяли тактику при поступлении. У 30 из этих пострадавших имелись ранения мягких тканей конечностей, у 3 — ранения конечностей с огнестрельными переломами костей, у 5 — ранения головы и шеи и у 5 — ранения позвоночника без переломов тел позвонков и повреждения спинного мозга. В этой группе умерли 15 (6%) пострадавших (летальность среди пострадавших с проникающими ранениями составила 9,8%).
Во 2-ю группу вошел 151 пострадавший с превалирующими ранениями живота, в том числе 131 с проникающими и 20 (13,2%) с непроникающими. У 20 из 151 раненого имелись ранения мягких тканей конечностей, у 8 -ранения конечностей с огнестрельными переломами костей. Умерли 23 пострадавших (15,2%). Среди пострадавших с проникающими ранениями летальность составила 17,5%.
Третью группу составили 95 пострадавших с сочетанными (торакоабдоминальными и одновременными) ранениями груди и живота, в том числе 4 с непроникающими ранениями груди и 7 с непроникающими ранениями живота. В одном наблюдении имелись множественные непроникающие ранения груди и живота осколочного характера. Умерли 46 пострадавших (48,4%).
К 4-й группе мы отнесли 12 пострадавших с тяжелыми сочетанными проникающими ранениями груди, живота, головного и спинного мозга. Из них умерли 10(83,3%).
Ввиду быстрой доставки раненых в Институт мы, во-первых, намного чаще, чем военно-полевые хирурги, наблюдали классическую картину эректильной фазы травматического шока. Во-вторых, значительное число пострадавших с массивной кровопотерей и нарушением жизненных функций вследствие обширного разрушения органов попали на операционный стол еще живыми. Последнее обстоятельство объясняет тот факт, что более 50 % случаев летальных исходов пришлись на первый час после поступления в Институт.
Приводим клинический пример.
Пострадавшая Л., 41 года, доставлена в приемное отделение Института на частном автомобиле 03.10.93. Получила множественные пулевые ранения шеи, груди и живота при обстреле гражданских лиц у телецентра в Останкино. Бледность кожного покрова. Дыхательные движения редкие. Пульс на сонной артерии слабого наполнения, плохо сосчитывается. АД 30/0 мм рт. ст. Пострадавшая быстро транспортирована в операционную, где дренированы обе плевральные полости. Во время вводного наркоза произошла остановка сердца, реанимационные мероприятия оказались неэффективны.
Аутопсия: проникающие огнестрельные ранения обеих плевральных полостей с повреждением сердца, правого легкого, диафрагмы; ранение шеи с разрывом правой яремной вены; ранение живота с множественными разрывами печени, поджелудочной железы, тонкой кишки, мочевого пузыря.
Этот пример подтверждает очевидную истину: чем раньше пострадавшие с огнестрельными ранениями груди и живота поступают в стационар, тем выше смертность в стационаре и соответственно ниже — на месте происшествия.
Тяжелое состояние пострадавших и продолжающееся кровотечение предъявляют жесткие требования к определению хирургической тактики, в которой решающая роль принадлежит правильному выбору доступов, их очередности и объему операций. Для решения этих вопросов, помимо клинической оценки тяжести состояния, определения наличия дыхательных и гемодинамических нарушений, а также учета данных физикальных исследований, достаточно применения одновременной рентгенографии груди и живота или ультразвукового исследования этих областей. Эти исследования (в том числе проводимые на операционном столе) позволяют быстро и достоверно определить локализацию пуль и их фрагментов (осколков), сопоставить выраженность патологических изменений в плевральных полостях, средостении, брюшной полости и забрюшинном пространстве и на основании этого установить объем и очередность вмешательств. О характере ранений конечностей, позвоночника, таза и черепа судили по данным рентгенологического исследования.
Наличие в Институте круглосуточной рентгенологической и ультразвуковой диагностической службы, располагающейся в приемном отделении, в непосредственной близости к операционному блоку, позволяет быстро решать диагностические проблемы, возникающие при поступлении пострадавших с огнестрельными ранениями. Следует заметить, что вопрос о необходимости внедрения экстренной ультразвуковой диагностики в практику обследования пациентов с огнестрельными ранениями груди и живота обсуждался в октябре 1994 г. на 54-й ежегодной конференции Американской ассоциации хирургов-травматологов в Сан-Диего [Hirsberg A. et al.]. В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского такая служба действует с 1993 г.
В наших наблюдениях интенсивное внутриплевральное кровотечение имелось у 45 из 275 пострадавших (16,4%) с проникающими ранениями груди; ранение сердца, трахеи и бронхов заподозрено у 10 больных (3,6%), у 5 из них признаки повреждения этих органов сочетались. В таких случаях быстрый временный гемостаз достигается левосторонней торакотомией и тугим тампонированием области купола плевры (при кровотечении из верхней грудной апертуры и подключичных сосудов) или плевральных синусов (при кровотечении из брюшной полости). При профузном кровотечении из брюшной полости торакотомную рану не ушивают, а временно закрывают поверх тупых тампонов влажной простыней. Добившись временного гемостаза, определяют необходимость выполнения дополнительных доступов: продольной коллотомии, правосторонней торакотомии, срединной лапаротомии.
Коллотомия выполняется при ранениях сосудов верхней грудной апертуры.
При этом не следует выпускать из-под контроля правую плевральную полость. Состояние правой плевральной полости оценивают при ее пункции или выполнении на операционном столе ультразвукового исследования. При наличии большого гемоторакса справа левосторонний торакотомный доступ продлевают вправо с лигированием обеих внутригрудных артерий и поперечной стернотомии. При этом с целью временного гемостаза следует также воспользоваться тугой тампонадой купола плевры (при ранениях верхней полой и подключичной вен) или тампонадой под корнем правого легкого (при ранениях непарной или нижней полой вены).
При отсутствии большого гемоторакса показаний к торакотомии справа нет, и вмешательство может быть ограничено дренированием плевральной полости.
Кровотечение через рану диафрагмы служит показанием к немедленной лапаротомии, во время которой также используются приемы временного гемостаза с последующей ревизией и оценкой характера ранений органов и сосудов.
Всего реанимационная торакотомия выполнена у 50 пострадавших из 275 (18%). Операция, как правило, заключалась в остановке кровотечения и достижении аэростаза. У 6 пострадавших со сквозным ранением легкого, интенсивным поступлением из раневых отверстий крови и воздуха и обширной внутрилегочной гематомой с целью гемо- и аэростаза была широко рассечена ткань легкого по ходу раневого капала, лигированы сосуды и мелкие бронхи под визуальным контролем с последующим ушиванием раны легкого. Во всех наблюдениях достигнут полный гемо- и аэростаз, отмечено благоприятное течение послеоперационного периода. Семь больных с сочетанными огнестрельными ранениями сердца, трахеи и бронхов умерли во время операции.
У остальных 225 больных дренированы плевральные полости и произведена первичная хирургическая обработка ран. Кровь из плевральной полости в количестве более 500 мл, полученную во время торакотомии или в первые 6 ч после дренирования, подвергали реинфузии. Реинфузия аутокрови позволила в значительной мере сократить объем перелитой донорской крови и ее компонентов, а у 18% пострадавших — вообще не прибегать к переливанию донорской крови.
У 2 пострадавших огнестрельные ранения груди были получены в условиях индивидуальной бронезащиты. У одного из них удар крупнокалиберной пули в бронежилет сопровождался множественными переломами ребер, разрывом межреберных сосудов и некрозом мягких тканей, а также разрывом ткани легкого с образованием обширной внутрилегочной гематомы. Пострадавшему выполнена правосторонняя торакотомия, перевязка межреберных сосудов и атипичная резекция верхней доли правого легкого.
* Проценты исчислены к числу сочетанных ранений груди.
** Проценты исчислены к общему числу ранений груди.
Во всех наблюдениях проникающих ранений живота выполняли широкую срединную лапаротомию, во время которой последовательно производили временный гемостаз, ревизию органов брюшной полости, обязательную ревизию забрюшинных гематом. Повреждения забрюшинно расположенных органов часто сочетались с огнестрельными переломами поясничного отдела позвоночника и крестца с обильным, плохо контролируемым кровотечением из венозных сплетений. После исключения повреждений толстой кишки, при отсутствии примеси желчи, желудочного или кишечного содержимого кровь, скопившуюся в брюшной полости, подвергали реинфузии.
Объем операций заключался в ушивании ран печени, поджелудочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки и одиночных ран тонкой кишки. Ранение селезенки во всех случаях являлось показанием к спленэктомии. Наиболее сложными были вмешательства при разрывах двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, а также при множественных повреждениях различных органов.
Петли тонкой кишки, имеющие несколько огнестрельных ран, резецировали и анастомозировали конец-в-конец. При ранении мобильных отделов толстой кишки последнюю пересекали в месте ранения и оба конца выводили на брюшную стенку в виде стом. При ранении фиксированных и забрюшинно расположенных отделов толстой кишки, включая прямую кишку, рану после иссечения краев ушивали двухрядным швом, поврежденный участок кишки выключали путем наложения полной проксимальной колостомы. Забрюшинное пространство в области повреждения кишки дренировали двухпросветпыми трубками.
Первичную хирургическую обработку ран брюшной стенки выполняли с учетом требований военно-полевой хирургии, но ушивали раны с обязательным дренированием входного и выходного отверстий по Редону. При обширных дефектах тканей дно раны по возможности прикрывали мягкими тканями, рану дренировали, кожу не ушивали.
Следует подчеркнуть, что современные огнестрельные снаряды, обладая высокой кинетической энергией, вызывают разрушения не только по ходу раневого канала, но и вследствие бокового удара довольно далеко от него. Мы располагаем двумя наблюдениями ранений передней брюшной стенки, при которых через 36 и 48 ч после первичной хирургической обработки ран развилась клиническая картина острого живота. При лапаротомии у этих пострадавших признаков проникающего ранения не было выявлено, однако на париетальной брюшине в проекции раны брюшной стенки имелись кровоизлияния и к этой зоне была рыхло подпаяна некротизированная петля тонкой кишки. Обоим больным выполнена обширная резекция тонкой кишки с первичным анастомозом; исход благоприятный.
При сочетанных огнестрельных ранениях груди и живота приоритетным является состояние плевральных полостей. При наличии показаний к торакотомии хирургическое вмешательство начинали на стороне наибольшего поражения. Если показания к торакотомии отсутствовали, вмешательство начинали с дренирования плевральной полости на стороне поражения. Если во время первичной хирургической обработки раны грудной стенки обнаруживали повреждение диафрагмы, то раны грудной стенки и диафрагмы послойно ушивали, после чего с целью ревизии органов брюшной полости выполняли срединную лапаротомию.
Наиболее трудными в тактическом плане были наблюдения, в которых имелись конкурирующие по тяжести повреждения груди и живота (29 пострадавших).
Особого внимания заслуживают 6 наблюдений конкурирующих по тяжести огнестрельных ранений груди и живота в сочетании с огнестрельными переломами и повреждением магистральных сосудов конечностей. В экстренном хирургическом лечении таких больных практически одновременно принимали участие общие хирурги, имеющие опыт проведения операций на органах груди и живота, сосудистые хирурги и травматологи.
