Техника операции при ранении печени - резекция печени (гемигепатэктомия)
При ранениях выполнять резекцию долей печени (левостороннюю и правостороннюю гемигепатэктомию) приходится крайне редко.
Линия резекции при левосторонней лобэктомии должна быть выполнена левее ложа желчного пузыря. При резекции важно идентифицировать среднюю печеночную вену, потому что она отводит кровь верхнего сегмента правой доли и обычно впадает в левую печеночную вену.
В таких случаях левая печеночная вена должна быть лигирована и разделена дистально от ее соединения со средней печеночной веной. Левую ветвь портальной вены не следует лигировать до тех пор, пока к ней не обеспечен хороший доступ со стороны ворот, потому что может иметься ветвь к переднему сегменту правой доли.
Следует быть осторожным при выделении левого печеночного протока, так как часто обнаруживается сегментарный печеночный проток с правой стороны, который пересекает сегментарную борозду, чтобы дренировать содержимое в левый печеночный проток. Левая печеночная артерия снабжает кровью только левую сторону, и ее можно легко лигировать.
При выполнении правосторонней лобэктомии линия резекции должна выполняться правее ямки желчного пузыря. Среднюю печеночную вену нужно найти сразу же, чтобы избежать повреждения левой печеночной вены. Затем рассечение должно быть продлено в проксимальном направлении и кзади по направлению к полой вене справа от средней печеночной вены.
Правую печеночную артерию и портальную вену нужно лигировать и рассекать на раннем этапе операции, чтобы уменьшить кровопотерю. Следует быть осторожным, чтобы избежать повреждения встречающихся здесь ветвей печеночной артерии, которые могут снабжать кровью средний сегмент левой доли.
После удаления доли печени остается большая раневая поверхность, которую прикрывают прядью большого сальника, фиксируя ее по краям раны тонкими викриловыми швами.
Следует помнить, что хирургическое вмешательство такого объема возможно только при стабильной гемодинамике и небольшой кровопотере.
В любом случае расширенные вмешательства такого типа приводят к чрезвычайно высокой (до 60-80 %) летальности, поэтому анатомическая резекция печени при ее обширном повреждении представляется весьма проблематичной. Летальность при анатомической резекции печени колеблется от 50 до 100% в связи с наличием у таких пациентов массивной кровопотери, коагулопатии, сочетанных ранений шеи и груди.
Следует подчеркнуть, что во многих публикациях нет четкого разделения резекции печени на анатомические и так называемые атипичные, которые представляют собой иссечение и отсечение нежизнеспособных тканей, в том числе доли печени или ее части, соединенной с уцелевшей частью печени узким мостиком, мешающим выполнить гемостаз.
В иностранной литературе этот вид вмешательств входит в понятие «debridement» -- хирургическая обработка. Удаление нежизнеспособных тканей печени при этом производится по отчетливо видимой демаркационной линии, летальность колеблется от 20 до 40 %.
Видео левосторонней резекции печени (гемигепатэктомии)
