Травматология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Травматология:
Травматология
Общая травматология
Военная травматология
Травма головы
Черепно-мозговая травма
Травма шеи
Травма плеча и ключицы
Травма предплечья
Травма кисти
Травма грудной клетки - груди
Травма позвоночника
Травма живота
Травма таза
Травма бедра
Травма голени
Травма стопы
Сочетанная травма
Болезни рук и реабилитация при них
Болезни танцоров и их реабилитация
Рекомендуем:
Книги по травматологии
Книги по хирургии
Анатомия человека
Топографическая анатомия
Неотложная хирургия
Форум
 

Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости

Методика наложения швов на рану диафрагмы со стороны брюшной полости такая же, что и со стороны плевральной. При наложении швов на рану сухожильного центра следует соблюдать осторожность, чтобы случайно не прошить миокард. Ушивать рану диафрагмы со стороны брюшной полости легче у гиперстеников, чем у астеников.

После наложения швов проверяют их герметичность, заливая в брюшную полость теплый изотонический раствор и следя за отделением пузырьков воздуха из плевральной полости при раздувании легкого.

При выстрелах в упор из охотничьего оружия большого калибра хирургу приходится иметь дело с дефектами грудной стенки и диафрагмы больших размеров. В таких случаях после завершения гемостаза и восстановления целости поврежденных органов (или выведения кишечных стом при разрушении толстой кишки) необходимо мобилизовать соответствующий скат диафрагмы путем отсечения ее сохранившихся участков от межреберий, переместить отсеченные края на два-три межребсрья выше и фиксировать к грудной стенке нерассасывающимся шовным материалом.
Так как грудная клетка имеет коническую форму, такое перемещение позволяет закрыть дефекты диафрагмы диаметром до 15 см и более.

Мы располагаем подобным наблюдением.

Пациент М., 32 лет, с суицидальной целью выстрелил в упор из охотничьего ружья в левую половину груди. Доставлен в тяжелом состоянии с признаками травматического шока и массивной кровопотерей. Левая реберная дуга разрушена: между среднеключичной и переднеподмышечной линиями зияет рваная рана с выстоящими отломками VII, VIII и X ребер, видны края рваного дефекта диафрагмы, дыхательные движения легкого и размозженная селезенка, окруженная сгустками крови, из-под которых наблюдается умеренное кровотечение.

Верхнесрединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом (М.М. Абакумов). Выполнена спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, удаление левого угла толстой кишки с выведением двух концевых стом в правом подреберье и левой подвздошной области.

ушивание раны диафрагмы
Схема наложения швов на диафрагму со стороны плевральной полости:
а — узловые швы; б — П-образные швы по Холстеду

В плевральной полости небольшое количество крови, сгустков, обрывков одежды, охотничьего пыжа и множество свободно лежащей дроби, а также рвано-ушибленная рана нижней доли левого легкого. Перикард не поврежден, сокращения сердца ритмичные. Выполнена краевая резекция легкого, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел и тщательное промывание плевральной полости.

Края дефекта диафрагмы экономно иссечены: образовался ее дефект треугольной формы с вершиной, обращенной к сухожильному центру, размерами 20x20x15 см. Попытки стянуть края дефекта не удались. Диафрагма отсечена от мест прикрепления к грудной стенке кпереди до мечевидного отростка и кзади до лопаточной линии, ее края перемещены на уровень IV ребра, после чего радиальные края раны свободно сошлись.

Лавсаном № 4 наложен один ряд П-образных швов в радиальном направлении, после чего тем же лавсаном узловыми швами диафрагма фиксирована по окружности к внутренней поверхности грудной стенки с захватом внутренней грудной фасции и межреберных мышц. Периферический край диафрагмы свободно, без натяжения прилегал к четвертому межреберью.

Далее выполнена резекция выстоящих отломков ребер с укрытием их мягкими тканями, санацией и дренированием «укороченной» плевральной полости. Края дефекта брюшной стенки и области левой реберной дуги по возможности сближены отдельными кстгутовыми швами и прикрыты перемещенным кожно-мышечным лоскутом, выкроенным из широчайшей мышцы спины.

Санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение тяжелое, однако пациент выжил. В последующем он перенес ряд реконструктивных операций по поводу кишечных свищей и послеоперационных грыж. Дыхательная функция при этом (на фоне последствий других повреждений) оказалась нарушенной гораздо меньше, чем ожидалось.

Приведенный клинический пример убедительно свидетельствует в пользу перемещения краев диафрагмы вверх при наличии больших дефектов. Следует заметить, что если первым этапом фиксировать края диафрагмы к грудной стенке, качество наложения радиальных швов после этого может пострадать.

Что касается использования в таких ситуациях синтетических материалов (например, пропиленовой стенки), инфицирование тканей вследствие повреждения полых органов резко повышает риск нагноения всей конструкции с плохим прогнозом и, следовательно, не может быть рекомендовано.

Если при использовании лапаротомного доступа хирург обнаруживает большой дефект диафрагмы с перемещением в плевральную полость органов и их ущемлением, могут возникнуть трудности при попытках их извлечения. В таких случаях следует осторожно ввести палец между выпавшими органами и краем раны диафрагмы, чтобы в плевральную полость поступил воздух из атмосферы и давление в плевральной и брюшной полости сравнялось.

Этот прием создает условия для легкого извлечения органов обратно в брюшную полость, однако одновременно приводит к коллапсу легкого, к чему анестезиолог должен быть готов. После извлечения органов их тщательно осматривают на предмет повреждений или нарушения кровообращения. Анестезиолог тем временем обеспечивает расправление легкого.

- Читать далее "Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз"


Оглавление темы "Тактика при ранения органов живота":
  1. Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
  2. Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости
  3. Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз
  4. Техника операции при ранении печени - тампонада раны печени
  5. Техника операции при ранении печени - окончательный гемостаз
  6. Техника операции при ранении печени - резекция печени (гемигепатэктомия)
  7. Техника операции при ранении печени - гепатопексия
  8. Техника операции при ранении печени - пакетирование печени
  9. Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени
  10. Хирургическая тактика при ранении селезенки - остановка кровотечения
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта