Пример операции при ранении диафрагмы при проникающем ранении брюшной полости
Методика наложения швов на рану диафрагмы со стороны брюшной полости такая же, что и со стороны плевральной. При наложении швов на рану сухожильного центра следует соблюдать осторожность, чтобы случайно не прошить миокард. Ушивать рану диафрагмы со стороны брюшной полости легче у гиперстеников, чем у астеников.
После наложения швов проверяют их герметичность, заливая в брюшную полость теплый изотонический раствор и следя за отделением пузырьков воздуха из плевральной полости при раздувании легкого.
При выстрелах в упор из охотничьего оружия большого калибра хирургу приходится иметь дело с дефектами грудной стенки и диафрагмы больших размеров. В таких случаях после завершения гемостаза и восстановления целости поврежденных органов (или выведения кишечных стом при разрушении толстой кишки) необходимо мобилизовать соответствующий скат диафрагмы путем отсечения ее сохранившихся участков от межреберий, переместить отсеченные края на два-три межребсрья выше и фиксировать к грудной стенке нерассасывающимся шовным материалом.
Так как грудная клетка имеет коническую форму, такое перемещение позволяет закрыть дефекты диафрагмы диаметром до 15 см и более.
Мы располагаем подобным наблюдением.
Пациент М., 32 лет, с суицидальной целью выстрелил в упор из охотничьего ружья в левую половину груди. Доставлен в тяжелом состоянии с признаками травматического шока и массивной кровопотерей. Левая реберная дуга разрушена: между среднеключичной и переднеподмышечной линиями зияет рваная рана с выстоящими отломками VII, VIII и X ребер, видны края рваного дефекта диафрагмы, дыхательные движения легкого и размозженная селезенка, окруженная сгустками крови, из-под которых наблюдается умеренное кровотечение.
Верхнесрединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом (М.М. Абакумов). Выполнена спленэктомия, резекция хвоста поджелудочной железы, удаление левого угла толстой кишки с выведением двух концевых стом в правом подреберье и левой подвздошной области.
Схема наложения швов на диафрагму со стороны плевральной полости:
а — узловые швы; б — П-образные швы по Холстеду
В плевральной полости небольшое количество крови, сгустков, обрывков одежды, охотничьего пыжа и множество свободно лежащей дроби, а также рвано-ушибленная рана нижней доли левого легкого. Перикард не поврежден, сокращения сердца ритмичные. Выполнена краевая резекция легкого, удаление нежизнеспособных тканей и инородных тел и тщательное промывание плевральной полости.
Края дефекта диафрагмы экономно иссечены: образовался ее дефект треугольной формы с вершиной, обращенной к сухожильному центру, размерами 20x20x15 см. Попытки стянуть края дефекта не удались. Диафрагма отсечена от мест прикрепления к грудной стенке кпереди до мечевидного отростка и кзади до лопаточной линии, ее края перемещены на уровень IV ребра, после чего радиальные края раны свободно сошлись.
Лавсаном № 4 наложен один ряд П-образных швов в радиальном направлении, после чего тем же лавсаном узловыми швами диафрагма фиксирована по окружности к внутренней поверхности грудной стенки с захватом внутренней грудной фасции и межреберных мышц. Периферический край диафрагмы свободно, без натяжения прилегал к четвертому межреберью.
Далее выполнена резекция выстоящих отломков ребер с укрытием их мягкими тканями, санацией и дренированием «укороченной» плевральной полости. Края дефекта брюшной стенки и области левой реберной дуги по возможности сближены отдельными кстгутовыми швами и прикрыты перемещенным кожно-мышечным лоскутом, выкроенным из широчайшей мышцы спины.
Санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационное течение тяжелое, однако пациент выжил. В последующем он перенес ряд реконструктивных операций по поводу кишечных свищей и послеоперационных грыж. Дыхательная функция при этом (на фоне последствий других повреждений) оказалась нарушенной гораздо меньше, чем ожидалось.
Приведенный клинический пример убедительно свидетельствует в пользу перемещения краев диафрагмы вверх при наличии больших дефектов. Следует заметить, что если первым этапом фиксировать края диафрагмы к грудной стенке, качество наложения радиальных швов после этого может пострадать.
Что касается использования в таких ситуациях синтетических материалов (например, пропиленовой стенки), инфицирование тканей вследствие повреждения полых органов резко повышает риск нагноения всей конструкции с плохим прогнозом и, следовательно, не может быть рекомендовано.
Если при использовании лапаротомного доступа хирург обнаруживает большой дефект диафрагмы с перемещением в плевральную полость органов и их ущемлением, могут возникнуть трудности при попытках их извлечения. В таких случаях следует осторожно ввести палец между выпавшими органами и краем раны диафрагмы, чтобы в плевральную полость поступил воздух из атмосферы и давление в плевральной и брюшной полости сравнялось.
Этот прием создает условия для легкого извлечения органов обратно в брюшную полость, однако одновременно приводит к коллапсу легкого, к чему анестезиолог должен быть готов. После извлечения органов их тщательно осматривают на предмет повреждений или нарушения кровообращения. Анестезиолог тем временем обеспечивает расправление легкого.
