Методика операции при проникающем ранении живота: доступ, временный гемостаз
Принцип оперативного лечения поникающих ранений живота заключается в строгом соблюдении этапов. Отступление от этого может стать причиной осложнений во время и после операции и даже гибели пострадавшего. Этапы оперативного вмешательства при проникающих ранениях живота:
1) выполнение доступа;
2) временный гемостаз и эвакуация крови;
3) ревизия органов брюшной полости;
4) начало реинфузии крови;
5) выполнение основного объема операций на поврежденных органах;
6) санация и дренирование брюшной полости;
7) ушивание лапаротомной раны.
Выполнение оперативного доступа при проникающих ранениях живота
Для выполнения лапаротомии кожу обрабатывают от уровня сосков до середины бедер. При нестабильной гемодинамике обработка операционного поля и укрытие простынями необходимо выполнять одновременно с введением в наркоз.
Во всех случаях следует выполнять срединную лапаротомию от мечевидного отростка до точки на 4 см ниже пупка (длина лапаротомной раны -не менее 20 см). Необходимость столь широкого доступа обусловлена тем, что у пострадавших с профузным внутрибрюшпым кровотечением никогда нельзя определить заранее объем и локализацию повреждений.
Выполнение ограниченной верхнесрединной лапаротомии (от мечевидного отростка до уровня на 2 см выше пупка) является частой и грубой тактической ошибкой. Через небольшой доступ невозможно осуществить полноценную ревизию и свободное вмешательство на органах. В таких случаях хирургу приходятся тратить время на расширение доступа вниз.
Однако и при срединной лапаротомии в ходе операции порой приходится прибегать к расширению доступа или вверх за счет продольной стернотомии, или косо вверх от пупка по направлению к реберной дуге. Использование ретракторов тина Сигала или Ришара позволяет намного улучшить доступ ко всем органам поддиафрагмального пространства, не прибегая к таким травматичным доступам, как торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги.
Производить лапаротомию путем расширения раны, полученной пострадавшим, категорически противопоказано из-за большой вероятности ее инфицирования и нагноения, а также нефизиологичности таких доступов.
Нижняя срединная лапаротомия.
а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожная жировая клетчатка; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание жировой клетчатки с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы.
Временный гемостаз и эвакуация крови при проникающем ранении живота
В момент вскрытия брюшной полости кровотечение из поврежденных сосудов за счет снижения внутрибрюшного давления усиливается. Поэтому брюшину не следует вскрывать до тех пор, пока не завершен разрез кожи и апоневроза по всей длине доступа. В связи с этим анестезиолог принимает меры по поддержанию гемодинамики, хирург быстро осуществляет временную остановку кровотечения, а ассистент производит эвакуацию крови из брюшной полости.
При этом кровь необходимо собирать аппаратом Sell Saver или просто в стерильную емкость, чтобы в дальнейшем, после выяснения характера повреждений, постараться вернуть ее в кровеносное русло -- выполнить реинфузию крови. При массивном кровотечении после эвакуации большинства сгустков и жидкой крови брюшную полость временно тампонируют по квадрантам: один тампон вверх вправо, второй — вверх влево, третий — вниз вправо, четвертый — вниз влево. Затем хирург постепенно извлекает по одному тампону и осуществляет временный гемостаз.
Источники кровотечения обнаруживаются по видимой пульсации струи крови или по виду крови, с характерным шипением поступающей из сосуда в глубине раны и приводящей в движение уже излившуюся в брюшную полость кровь.
Наиболее простой прием временного гемостаза — пережатие кровоточащего сосуда пальцами. Это легко сделать при кровотечении из сосудов брыжейки тонкой и толстой кишки. Временный гемостаз при повреждениях печени и селезенки достигается путем пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки или ножки селезенки. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки, предложенное I.H. Pringle в 1908 г., выключает артериальный и портальный приток крови, что позволяет выявить локализацию и характер повреждений паренхимы и печени сосудисто-секреторных образований.
Однако, как показали исследования Е.С. Владимировой, окклюзия приводящих сосудов в течение 40 мин приводит к необратимым расстройствам микроциркуляции не только в паренхиме печени, но и в стенке тонкой кишки, а восстановление кровотока по воротной вене и печеночной артерии одномоментным снятием зажима приводит к тяжелому реперфузионному синдрому. Поэтому после достижения окончательного гемостаза восстановление кровотока по сосудам связки следует осуществлять дискретно, создавая условия для адаптации дилатированных сосудов к потоку крови для выравнивания портального давления.
Кроме того, следует учесть, что окклюзия печеночно-двенадцатиперстной связки при повреждении других органов и сосудов брюшной полости, имеющих общую с печенью венозную систему, — селезенки, вен брыжейки — приводит к усилению кровотечения из этих органов и сосудов.
В таких случаях вместо пережатия связки следует применить такой прием временного гемостаза, как сдавление печени руками ассистента, или прибегнуть к тугой тампонаде марлевыми тампонами. Затем хирург должен быстро выполнить спленэктомию (органосохраняющая операция при тяжелом ранении печени приведет к опасной потере времени), наложить швы на стенки вен или перевязать их. Только после этого можно безопасно вернуться к окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки.
Отсутствие эффекта от пережатия связки свидетельствует о ранении отводящих (печеночных) вен. В таких случаях временный гемостаз может быть достигнут тупой тампонадой марлевыми салфетками.
Есть и другой вариант — выключение печени путем предсердно-кавального шунтирования нижней полой вены в условиях искусственного кровообращения, но эффективность и реальность этого предложения в настоящее время, особенно в российских условиях, вызывает большие сомнения.
У пострадавших с нестабильной гемодинамикой после достижения временного гемостаза операция временно прекращается для проведения мер по стабилизации гемодинамики и противошоковой терапии. Несмотря на то что некоторые зарубежные (да и отечественные) хирурги этот общеизвестный тактический прием обозначают как тактику «damage control», предложенную в последние годы, на самом деле он используется вот уже более 50 лет и рекомендуется во многих руководствах по хирургии.
Завершив выполнение временного гемостаза, хирург получает время для оценки ситуации в ходе ревизии и для принятия решения об объеме вмешательства.
Эффективность приемов временного гемостаза у 194 пострадавших, поступивших в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского с травмой печени IV-V степени по Е. Е. Moore, представлена в таблице.
Эффективность приемов временного гемостаза
Видео методика реинфузии крови аппаратом Cell Saver 5 из операционной раны при частичной загрузке
