Хирургическая тактика при ранении селезенки - остановка кровотечения
В отличие от операций на печени, хирургическое лечение повреждений селезенки менее разработано. Для удобства хирургических манипуляций в левом поддиафрагмальном пространстве операционный стол наклоняют вправо или подкладывают валик слева под тело пациента. В настоящее время спленэктомию выполняют большинству пострадавших.
Наложение обычных швов является надежным гемостатическим приемом лишь при небольших, поверхностных ранах селезенки. Предложены различные методы хирургического лечения повреждений селезенки, учитывая ее роль в поддержании иммунного статуса.
Наиболее надежным считается наложение сквозных П-образных швов на синтетических или биологических прокладках (рис. б). В качестве шовного материала используют дексон, викрил, тефлон, а также аутодермальные нити, в качестве прокладок — пленчатый полимер, париетальную брюшину, прядь большого сальника, диафрагмальный лоскут, лоскут из мышцы брюшной стенки, покрытый брюшиной, и даже серозно-мышечный лоскут из большой кривизны желудка на сосудистой ножке. Ясно, что такая «высокая технология» требует много времени и стабильного состояния пациента.
У больных со стабильной гемодинамикой и небольшой кровопотерсй может быть выполнена резекция селезенки с учетом сегментарного строения ее сосудов (рис. а). Однако размозжение части селезенки при огнестрельном ранении сопровождается массивной кровопотерей и гиповолемическим шоком, что требует сокращения объема и времени операций.
Учитывая техническую сложность резекции селезенки, трудности, связанные с обработкой резецируемой поверхности, и длительность вмешательства, применение этого метода при сочетанных ранениях груди и живота трудновыполнимо.
Окутывание селезенки сеткой из рассасывающегося материала при ранениях не применяют. Безуспешность применения швов при обширных и глубоких ранах селезенки привела к разработке гемостаза при помощи клеевых композиций. Наиболее популярным в прошлые десятилетия был фибриновый клей, который состоит из лиофилизированного фибриногена, тромбина, фактора XII свертывания крови и раствора хлорида кальция.
Эта композиция привлекла внимание хирургов в связи с тем, что фиксация клея происходит и на влажной раневой поверхности (в отличие от других клеящих веществ). Позже появились пленки «Тахокомб», «Surgicel» и другие, однако в клинической практике все они используются только при поверхностных ранах селезенки.
Ряд хирургов используют при поверхностных ранениях селезенки электрокоагуляцию. Однако сильная коагуляция может привести к мгновенному парообразованию, разрыву стенки сосуда и дополнительному кровотечению.
С целью гемостаза применяют также метод рентгеноэндоваскулярной эмболизации селезеночной артерии. Данный метод может быть использован только в крупных хирургических центрах, так как требует специального дорогостоящего оборудования и высококвалифицированных специалистов. При его использовании сохраняется опасность возникновения инфаркта селезенки, кроме того, в результате заброса микроэмболов в ветви, снабжающие кровью хвост и тело поджелудочной железы, рентгеноэндоваскулярная эмболизация часто осложняется развитием острого панкреатита.
Поэтому по-прежнему наиболее часто при обширных повреждениях селезенки используют спленэктомию. Так, спленэктомия должна быть выполнена без колебаний у пострадавших в состоянии геморрагического шока, при наличии множественных повреждений. У пациентов со стабильной гемодинамикой, но повреждениями других областей тела, устранение которых потребует продолжительной операции с угрозой коагулопатии, также безопаснее выполнить спленэктомию.
Более длительные органосохраняющие операции на селезенке противопоказаны при наличии у пострадавших тяжелых сопутствующих заболеваний сердца, органов дыхания, печени, почек. Пациентам старше 60 лет сохранять селезенку большой целесообразности нет.
