Техника операции при ранении печени - доступ, временный гемостаз
Исход хирургического лечения тяжелых ранений печени зависит от следующих факторов:
1) времени, прошедшего с момента травмы до операции;
2) степени тяжести повреждений печени;
3) объема и темпа кровотечения;
4) адекватности методов хирургического лечения.
Из множества существующих хирургических доступов у пострадавших с подозрением на повреждение печени следует использовать наиболее универсальный, поскольку до операции хирург, как правило, не может знать весь объем повреждений, и самый удобный, но специфический доступ к печени не обеспечит выполнения полноценной ревизии всей брюшной полости, забрюшинного пространства и всего объема вмешательств.
Таким универсальным доступом является срединная лапаротомия. Преимущество этого доступа при травме печени заключается в быстроте выполнения, минимальной кровопотере и возможности быстрого расширения доступа в любом направлении, включая срединную стернотомию. Использование различных ретракторов (Сигала, Ришара), в том числе предложенных, например, для трансплантации печени, позволяет намного улучшить доступ практически ко всем отделам печени, не прибегая к таким травматичным приемам, как торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги.
В наиболее сложных случаях повреждений печеночных вен или позадипеченочного отдела нижней полой вены прибегают к тотальной продольной стернотомии, продляя разрез от верхнего угла лапаротомной раны до яремной вырезки. Этот доступ позволяет быстро выполнить шунтирование нижней полой вены.
Ревизия диафрагмальной поверхности печени:
а — мобилизация правой доли; б — мобилизация левой доли
Гемостаз при повреждениях печени является центральной задачей оперативного вмешательства. Однако для его достижения может потребоваться много времени и большой объем методических приемов, что при продолжающемся кровотечении создает угрозу жизни пациента. Поэтому большое значение имеет правильная последовательность использования приемов временной остановки кровотечения и правильная техника этих приемов.
Отсутствие эффекта от пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки свидетельствует о IV или V степени повреждения печени по Е. Moore, и хирург должен немедленно решить жизненный для больного вопрос — идти ли на полное выключение печени из кровообращения путем окклюзии или шунтирования нижней полой вены или, не тратя драгоценного времени, ограничиться тугой тампонадой в качестве первого этапа хирургической помощи.
Промедление с решением этой дилеммы, как правило, приводит к смерти на операционном столе, поскольку на мобилизацию печени и осуществление доступа к нижней полой вене и печеночным венам уходит не менее 30 мин.
Выключение отводящих сосудов представляет собой сложную техническую задачу и требует большого опыта. После принятия решения о полном выключении печени из кровотока хирург должен туго затампонировать разрывы печени, ослабить турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке, расширить доступ и полностью мобилизовать печень. После рассечения связок справа правая доля может быть полностью смещена влево для ревизии в условиях сдавления. Пересечение серповидной, коронарной и треугольных связок позволяет отвести печень к брюшной стенке и обнажить ее дорсальную поверхность с юкстапеченочными венами.
Однако следует помнить, что мобилизация печени одновременно нивелирует эффект тугой тампонады и кровотечение по завершении мобилизации может усилиться. Кроме того, пересеченные треугольные связки мы рекомендуем лигировать со стороны печени, так как в них (в основном в левой треугольной связке) могут располагаться мелкие (рудиментарные) желчные протоки и в литературе описаны наблюдения желчного перитонита, вызванного истечением желчи из такого протока. В одном случае у пострадавшего с ранением печени и портальной гипертензией мы наблюдали обильное кровотечение из пересеченной серповидной связки, что также потребовало ее литирования.
Для выключения нижней полой вены и частично печеночных вен необходимо наложить турникеты или сосудистые зажимы типа Сатинского под печенью и над печенью. Выключение нижней полой вены только под печенью не остановит кровотечение из-за мощного ретроградного поступления крови. Поэтому после того как хирург обойдет диссектором подпеченочный отдел нижней полой вены и наложит на вену сосудистый зажим или затянет турникет, он приступает к выполнению доступа к надпеченочному отделу нижней полой вены.
Это — очень сложный и ответственный этап операции. Ранение позадипеченочной части нижней полой вены или коротких печеночных вен можно причислить к фатальным, так как осуществить полноценный гемостаз при этом крайне трудно даже в специализированном хирургическом учреждении. Тем не менее как операция отчаяния может быть предпринят доступ к зоне повреждений. Для этого пострадавшего из положения на спине поворачивают на левый бок с небольшим наклоном туловища вправо, и доступ расширяют за счет разреза брюшной стенки от уровня пупка по направлению к восьмому межреберью.
Реберную дугу приходится пересечь, что, конечно, увеличивает травматичность доступа и вероятность гнойных осложнений в дальнейшем, но в этот момент речь идет о жизни пациента.
Широкий доступ и мобилизация всей правой доли печени позволяет открыть надпеченочный отдел вены и наложить сосудистый зажим или турникет.
Для безопасного выделения этого отдела нижней полой вены необходимо перед ее передней стенкой на протяжении 8-10 см рассечь диафрагму и выделение задней стенки производить под контролем зрения, чтобы ее не повредить диссектором. Сосудистый зажим накладывается на нижнюю полую вену выше устьев печеночных вен и таким образом кровообращение в печени оказывается полностью выключенным.
Необходимо подчеркнуть, что окклюзия нижней полой вены вызывает значительное нарушение центральной гемодинамики, и успех дальнейшего лечения в значительной мере зависит от грамотных действий анестезиолога, поэтому предложены приемы обходного шунтирования, нивелирующие отрицательные последствия окклюзии вены. Так, предсердно-кавальное шунтирование стали применять в травматологических центрах США, обладающих соответствующим оборудованием, с начала 70-х годов XX века.
Суть метода состоит в том, что после торакофренолапаротомии стерильный катетер большого диаметра вводят через ушко правого предсердия в просвет нижней полой вены дистально до абдоминального ее отдела и фиксируют (обжимают турникетом) на стенках вены выше и ниже ранения.
Теоретически эта методика позволяет обеспечить приток крови к сердцу на период сосудистой изоляции печени, однако на практике она применяется редко и без особого эффекта, так как объем вмешательства при этом несовместим с объемом травмы, степенью шока и кровопотери.
По данным Н. Pachter и соавт., из 66 пострадавших с травмой печени, у которых был использован предсердно-кавальный шунт, умер 51 (77%), причем из пациентов с закрытой травмой, разрывом позадипеченочного отдела нижней полой вены и отрывом печеночных вен не выжил никто. Несмотря на хорошее теоретическое обоснование этого метода, в практическом отношении вряд ли можно надеяться на его эффективность, так как для определения показаний к его применению требуется обширная мобилизация печени и ревизия, на что уходит слишком много времени. К моменту принятия решения, как правило, уже имеется огромная кровопотеря и необратимая коагулопатия, которые не оставляют шансов на успех.
Уровень летальности при применении предсердно-кавального шунтирования высок — колеблется от 50 до 90% у пострадавших с ранениями печени и составляет 100% при закрытой травме.
