Техника операции при ранении печени - окончательный гемостаз
Достаточно трудная задача — решиться на повторное вмешательство при медленном, но продолжающемся кровотечении, что проявляется постоянным промоканием кровью выведенных наружу концов тампонов. Как повторная тампонада, так и более активная тактика (в виде попыток резекции печени, например) — как правило, бывают неудачными и заканчиваются смертью пострадавшего [Moore E.E. et al., Beal S.L. et al., Reed R.L. et al.]. В таких случаях следует пытаться выполнить целиакографию с целью определения возможного источника кровотечения и эмболизации поврежденного сосуда.
Что касается объема вмешательств непосредственно на печени, то небольшие некровоточащие раны печени глубиной до 1 см в наложении швов не нуждаются. Паренхиматозное кровотечение останавливают электрической, лазерной, плазменной или аргоновой коагуляцией, аппликацией местных гемостатиков.
Различные виды коагуляции эффективны также при повреждениях печени I и II степени по Е. Moore. Для достижения гемостаза при более глубоких ранах требуется слишком много времени и при этом образуется большая поверхность коагуляционного некроза. За исключением аргонового коагулятора, который осушивает операционное поле и является наиболее эффективным, все остальные виды энергии в значительной мере поглощаются потоком крови, что снижает их эффективность.
Эффективность местных тромбообразующих веществ (тахокомб, серджисел, спонгостан) подтверждена лишь в случаях незначительного, паренхиматозного кровотечения, склонного к самопроизвольной остановке в условиях нормокоагуляции. Однако они незаменимы при кровоточивости, вызванной гипокоагуляцией. В последнее время внимание хирургов привлечено к фибриновому клею — биологическому веществу, эффект которого основан на усилении конечной стадии свертывания крови.
В настоящее время применяются высокотехнологичные многофункциональные местные гемостатические препараты — тиссукол (двухкомпонентный фибриповый клей) и тахокомб (коллаген, покрытый высококонцентрироваиными компонентами фибринового клея и ингибитором фибринолиза — апротинином). Хирурги, имеющие опыт использования тиссукола, подчеркивают сложность его интраоперационного применения, необходимость наличия специального оборудования (нагревателя) и дополнительно обученного персонала, что нереально в экстренных ситуациях.
В связи с этим внимание хирургов привлекает препарат тахокомб. Для гемостаза кровоточащей поверхности печени применяют большие размеры стерильных и готовых к употреблению пластин тахокомба (9,5x4,5x0,5 см), запакованных в стандартные двойные герметичные оболочки, что позволяет сохранять свойства препарата до трех лет со дня его изготовления. Пластину плотно прижимают сухой марлевой салфеткой к кровоточащей поверхности на 3-4 мин и затем осторожно удаляют салфетку, избегая резких движений, в результате которых можно оторвать пластину тахокомба от поверхности печени. При отрыве пластины последняя теряет свои свойства и ее заменяют на новую.
Методика ушивания раны печени
Если площадь кровоточащей поверхности больше размеров пластины тахокомба, последовательно накладывают несколько пластин в виде черепицы, перекрывая края предыдущей пластины на 2 см. Хорошие адгезивные и пластические свойства пластин тахокомба стали основанием для широкого применения этого препарата в хирургии поврежденной печени. Однако следует помнить, что возможности этого средства гемостаза ограничены паренхиматозным кровотечением.
Наложение швов на края дефекта паренхимы является самым распространеным методом гемостаза. В то же время обильное кровотечение из ран печени, с одной стороны, и рыхлость ее паренхимы, с другой, являются основными причинами неудовлетворенности хирургов результатами ушивания этих ран. Предложено множество модификаций печеночного шва. Наиболее простой заключается в наложении поверхностных узловых швов рассасывающимся материалом на большой круглой атравматический игле. Для более равномерной нагрузки на ткань печени рекомендуется предварительно обшить края дефекта непрерывным швом, а узловые швы накладывать вторым этапом, с захватом нити непрерывного шва.
Для более надежного обшивания краев можно использовать прокладки из синтетического или биологического (брюшина) материала. Затягивают швы после того, как ассистент сблизит руками края раны (разрыва) печени.
Если этого сделать не удается, необходимо использовать прядь большого сальника на сосудистой ножке. Простота методики, отсутствие побочных негативных последствий и несомненная клиническая эффективность убедительно свидетельствуют в пользу се широкого применения. Методика заключается в выкраивании пряди большого сальника на сосудистой ножке длиной не менее 20 см. Ширина определяется глубиной дефекта ткани печени и выраженностью большого сальника. Чаще всего в качестве питающей ножки используют ветви правой желудочно-сальниковой артерии.
Выкроенная прядь сальника проводится под предварительно наложенные на ткань печени узловые швы, вершина пряди фиксируется в верхнем углу раны печени, после чего швы осторожно завязывают поверх сальника, избегая чрезмерного натяжения.
Более сложные гемостатические швы в прошлом приходилось использовать при выполнении резекции поврежденного участка печени: это шов Оппеля, шов Замошина и наиболее известный шов — шов Кузнецова-Пенского. Наложение шва Кузнецова-Пенского требует специального шовного материала и специальной иглы.
В настоящее время методика гемостаза и желчестаза в таких случаях упростилась за счет изолированного лигирования сосудисто-секреторных образований и обработки паренхимы аргоновым коагулятором. Многие авторы считают, что хорошо обработанную раневую поверхность печени можно оставлять без укрытия какими-либо тканями.
Несмотря на появление новых хирургических технологий, дискуссия между сторонниками и противниками глубоких швов, захватывающих на всю глубину дефект ткани печени, не прекращается.
В. С. Дурнев и Г.А.Покровский считали достаточным наложение на глубокие раны печени поверхностных (на глубину не более 1,5-2 см) швов. В. С. Шапкин и Ж. А. Гриненко, Б. И. Альперович возражали против этого, справедливо указывая, что под швами в таких случаях образуются гематомы, склонные к нагноению. Действительно, в литературе описаны наблюдения возникновения гематом, билом с нагноением, артериовенозных и желчных фистул, гемобилии после поверхностного ушивания ран печени.
В то же время однозначно отвергнуть такую методику не удается даже авторам, пропагандирующим глубокие швы. Так, B.C. Шапкин признавал, что глубокие и сквозные раны печени можно не ушивать на всем протяжении, а, сблизив края и остановив кровотечение, дренировать оставшуюся полость. Эту же методику использовали В. С. Земсков и соавт.. В большинстве наблюдений выделение крови и желчи по дренажу прекращается в течение нескольких дней, реже — в срок до двух недель. В зарубежной литературе дренирование раневого канала при огнестрельных ранениях получило термин «гепатостомии».
A. Robison предложил для этих целей специальный дренаж, снабженный манжетой, раздувая которую, добиваются долговременной тампонады стенок узкого раневого канала с гемостазом и желчестазом. Через две недели его легко удаляют.
Кроме того, современные миниинвазивные технологии с использованием пункционного дренирования билом и абсцессов печени под контролем УЗИ, эндоваскулярная эмболизация ложных аневризм и артериовенозных фистул практически нивелируют возражения противников поверхностного прошивания паренхимы. Тем более что B.C. Шапкин считал, что наложение 8-образных, матрацных и других сложных видов швов, захватывающих всю толщину поврежденной паренхимы, нерационально: их трудно накладывать в глубине и они создают широкую аваскулярную зону.
Методика ушивания раны края печени
D. V. Feliciano в книге «Общие проблемы в хирургической гастроэнтерологии», изданной в Чикаго в 1989 г., указывал, что в случаях повреждения сегментарных ветвей воротной вены, печеночных вен и печеночной артерии наложение множества глубоких матрацных швов не эффективно. При этом продолжающееся кровотечение из крупных сосудов также приводит к образованию гематом, билиогематом и нагноению.
Необходимость разработки способов хирургической обработки ран печени в значительной степени продиктована неудовлетворенностью хирургов результатами простого ушивания этих повреждений. В понятие хирургической обработки ран печени входят, по нашему мнению, не только изолированное дотирование под контролем глаза сосудисто-секреторных элементов, но и иссечение нежизнеспособных тканей, в том числе по типу атипичных резекций (debridement), а также специальные приемы для достижения поврежденных крупных сосудисто-секреторных образований (дигитоклазия).
На необходимость отдельной перевязки кровоточащих сосудов в огнестрельной ране печени указывали еще в 1949 г. И.М. Воронцов и О. Н. Сурвилло в многотомном руководстве «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне».
В настоящее время изолированная обработка сосудов и желчных притоков выполняется (если состояние пострадавшего позволяет) после достижения временного гемостаза и разведения зеркалами краев. При обнаружении поврежденных портальных триад на них an mass накладывают кисетные швы из викрила на атравматической игле или металлические клипсы (скобки). Отдельные крупные структуры (сосуды, желчные протоки) перевязывают викрилом под зажимом. Оставление нежизнеспособных тканей в значительной мере ухудшает прогноз, поэтому в любом случае надо постараться их удалить.
Опыт показывает, что оценивать жизнеспособность паренхимы по внешнему виду глиссоновой капсулы весьма рискованно, и поэтому необходим визуальный контроль за состоянием паренхимы на всю глубину разрыва.
После удаления явно нежизнеспособных тканей путем их иссечения или отсечения следует приослабить турникет на печеночно-двенадцатиперстной связке и проконтролировать наличие кровоточивости оставляемой паренхимы. Отсутствие такой кровоточивости свидетельствует о грубых нарушениях кровоснабжения в этой зоне и высокой вероятности некроза. В таких случаях желательным является удаление сомнительных участков печеночной ткани, если состояние пострадавшего позволяет расширить объем вмешательства.
Опасность развития некротических и гнойно-септических осложнений при наложении или поверхностных, или глубоких швов без избирательной перевязки в глубине раны поврежденных сосудисто-секреторных образований привела к разработке методики дигитоклазии (пальцевого разделения паренхимы), у истоков которой стояли С. Chen и Т.Т. Тунг.
Суть этой методики заключается в том, что при наличии глубокой раны с массивным кровотечением ее быстро расширяют до 5-7 см при помощи электроножа или обычного скальпеля и затем, пальцами разделяя (разрывая) паренхиму по ходу раневого канала, доходят до кровоточащих сосудов и поврежденных желчных протоков. При этом возникает дополнительное кровотечение из разделенной тупым путем паренхимы, но оно несопоставимо по интенсивности с имеющимся кровотечением из крупных сосудов, поврежденных в результате ранения.
Образовавшуюся рану разводят зеркалами и под контролем зрения обрабатывают поврежденные сосудисто-секреторные образования. Применяя методику дигитоклазии, следует избирать направление разреза капсулы и направление расслоения паренхимы с таким расчетом, чтобы не лишить кровоснабжения наиболее периферийный участок паренхимы. Кроме того, при наличии раны в центральных областях печени необходимо помнить о локализации правого и левого долевых желчных протоков, чтобы не повредить их в процессе дигитоклазии.
Следует признать, что при всей эффективности этой методики, она до настоящего времени не находит широкого признания. Одним из существенных недостатков ее является усиление кровотечения в ходе выполнения дигитоклазии. Однако сторонники этого метода, обладающие большим опытом его применения, считают, что опасность такого кровотечения сильно преувеличена.
Исходя из того что традиционные методы гемостаза не приносили успеха в 100% и нередко сопровождались осложнениями, в 70-е годы XX века появились работы, в которых сообщалось о возможности резекции печени при ее повреждении [Петровский Б.В., Шапкин B.C.; Гринеко Ж.А.]. О резекциях печени сообщали М. Balasegaram и соавт., Е. Е. Moore, М. J. Hollands и соавт.. Среди сторонников этого направления наиболее последовательным был B.C. Шапкин.
