Техника операции при ранении сосудов и желчных путей печени
Техника операции при ранении воротной вены. Лигирование воротной вены, как правило, приводит к быстрой гибели пострадавших и поэтому наложение сосудистого шва на ее стенку является жизненно необходимым.
Техника операции при ранении печеночной артерии. В настоящее время селективная перевязка ветвей или основного ствола печеночной артерии в целях прекращения кровотечения из соответствующих сегментов печени практически не выполняется.
В то же время повреждение печеночных артерий при ранениях холодным оружием вынуждает ставить вопрос о безопасности ее лигирования. Следует подчеркнуть опасность перевязки общей печеночной артерии до места отхождения желудочно-дуоденальной артерии.
Техника операции при ранении нижней полой вены и печеночных вен. В недавнем прошлом ранение этих сосудов означало быструю смерть от кровотечения и воздушной эмболии. Выше была представлена методика выключения печени. Однако эти методики трудноосуществимы и опасны. Необходимо еще раз подчеркнуть: мобилизация печени усиливает кровотечение, и поэтому, прежде чем идти на пересечение связок печени, необходимо решить, надо ли пытаться создать доступ к месту кровотечения или ограничиться тампонадой.
В одном из наших наблюдений мобилизация печени при повреждении печеночных вен привела к смерти на операционном столе.
Техника операции при ранении желчных путей печени
Повреждение мелких желчных протоков при ранениях происходит гораздо чаще, чем считают клиницисты, поскольку в подавляющем большинстве наблюдений желчеистечение бывает незначительным и быстро прекращается. Заметное на глаз присутствие желчи во время хирургического вмешательства свидетельствует о повреждении крупного желчного протока. В таких случаях поиски поврежденного протока достаточно сложны, и поэтому большинство хирургов считают адекватным наружное дренирование зоны повреждения с аспирацией в послеоперационном периоде.
Наружный желчный свищ при отсутствии препятствия оттоку желчи в просвет двенадцатиперстной кишки обычно закрывается самостоятельно.
Повреждение желчных путей можно заподозрить при обнаружении во время лапаротомии следов желчи или желчного пропитывания в области печеночно-двенадцатиперстной связки. При обнаружении такого рода признаков следует мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Кохеру, а затем выполнить визуальную ревизию желчных путей.
Хирургическое лечение ранений желчного пузыря должно заключаться в холецистэктомии (41 наблюдение на нашем материале). Попытки наложить швы на тонкую стенку пузыря приведут к подтеканию желчи в раннем послеоперационном периоде и образованию конкрементов в его просвете в отдаленном периоде. Однако при тяжелых сочетанных ранениях, массивной кровопотере, нестабильной гемодинамике и явлениях коагулопатии допустимо ограничиться наложением холецистостомы.
При обнаружении повреждения внепеченочных желчных путей первым этапом хирургического вмешательства, особенно при нестабильной гемодинамике, должно быть выполнено как минимум наружное дренирование Т-образным дренажем по Керу. Реконструктивная операция выполняется в отсроченном порядке.
При стабильном состоянии больного большие продольные раны холедоха могут быть ушиты однорядным швом 5/0 на атравматической игле с дренированием холедоха по Керу. При этом следует помнить, что чрезмерная мобилизация боковых стенок холедоха нарушает их кровоснабжение (там проходят задняя печеночная артерия и продольная артерия холедоха) и приводит к образованию стриктуры.
Циркулярное отсечение холедоха или ранение более чем на половину окружности всегда нарушает кровоснабжение его стенки, и наложение первичного анастомоза конец-в-конец при этом не имеет смысла, так как неизбежно приводит к образованию стриктуры. Поэтому в настоящее время методом выбора при значительном повреждении внепеченочных желчных путей является наложение холедохоеюноанастомоза или гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле.
В редких случаях повреждений желчных путей в области ворот требуется мобилизация долевых протоков и наложение анастомоза между правым и левым протоком (или их бифуркацией) и изолированной петлей тощей кишки. В таких случаях рекомендуется зону анастомоза стентировать «потерянным» дренажом или трубкой, проведенной чрескожно чреспеченочно в просвет протока и тощей кишки.
Во всех случаях тяжелой травмы печени, в том числе при тугой тампонаде, показаны дренирование поддиафрагмального и подпеченочиого пространств двухпросветными силиконовыми трубками.
Хирурги Санкт-Петербургской школы (П.Н. Зубарев, Ю. В. Шапот) рекомендуют после хирургической обработки обширных огнестрельных ран или резекции печени с целью декомпрессии желчных путей накладывать холецисто- или холедохостому. С нашей точки зрения, декомпрессия желчных путей оправдана только при тех повреждениях, которые затрудняют отток желчи по внепсченочным желчным путям (ранение головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки).
При повреждениях печени, которые сопровождаются холестазом (ранение крупного желчного протока, его лигирование), наложение стомы дистальнее препятствия, продляя операцию, не приведет к декомпрессии внутрипеченочных желчных путей. В нашей практике к наложению превентивных холецисто- и холедохостом при ранениях печени мы не прибегаем.
Мы не можем поддержать и рекомендации некоторых авторов при ранениях общего желчного протока стремиться к восстановлению его проходимости на внутреннем дренаже с применением Т-образной трубки или путем наложения билиодигестивного анастомоза. Гораздо безопаснее во всех смыслах ограничиться наружным дренированием общего желчного протока с утилизацией выделяемой по дренажу желчи через назоеюнальный зонд.
