Развитие окклюзии у ребенка и определение сроков врачебного вмешательства - тактика детского стоматолога
Цель каждого практикующего стоматолога, оказывающего помощь детям и подросткам, заключается в формировании у них оптимальной окклюзии. В «Клиническом руководстве» Американской ассоциации детских стоматологов эта задача выражена следующим образом:
"Контроль прорезывания зубов и формирование правильного временного, сменного и постоянного прикуса является решающим компонентом стоматологической помощи, которую надлежит оказывать всем пациентам в детской стоматологии. Необходимо создать такое прорезывание постоянных зубов, которое сформирует стабильную, функционально адекватную и эстетически приемлемую окклюзию. Ранняя диагностика и успешная коррекция нарушений окклюзии служат залогом краткосрочных и долгосрочных преимуществ, так как они позволяют обеспечить гармоничную окклюзию, полноценную жевательную функцию и гармоничный внешний вид зубов и лица."
Нган и соавт. в свете современных требований так формулируют эту задачу: «В детской стоматологии отчетливо намечается переход от консервативно-восстановительной тактики к концепции тотального лечения пациентов. Таким образом, в поле деятельности детского стоматолога теперь входят диагностика, профилактика, восстановление и коррекция нарушений окклюзии». В контексте этого утверждения детским стоматологам приходится ежедневно принимать клинические решения для того, чтобы достигать наилучших результатов в лечении нарушений окклюзии.
Как пишет Мойерс, пространственное видение имеет место, «когда зубной врач своим суждением определяет, что окклюзия каждого конкретного пациента имеет шансы стать оптимальной в результате целенаправленных вмешательств в переходный период формирования зубных рядов, а не в результате редких вмешательств, диктуемых клинической ситуацией». Регулярное наблюдение включает в себя такие процедуры, как профилактическая ортодонтия, контроль прорезывания зубов и «раннее» ортодонтическое лечение, каковое надо понимать в свете диагностических параметров, методов вмешательства и клинического применения адекватных методов.
а) Межзубные промежутки. Обзор работ Бома, Мурриса, Бишара и коллег, а также Мойерса и Уэйнрайта позволяет понять биогенетический ход прорезывания временных зубов, формирования промежуточного зубного ряда и постоянного зубного ряда, что дает возможность целенаправленно вмешиваться в образование зубных рядов и добиваться правильного расположения зубов, а, следовательно, и правильной окклюзии. Исследовав ход прорезывания зубов и формирования зубных рядов у 30 детей в разные возрастные периоды, в зависимости от особенностей прорезывания временных зубов, Бом выделил два типа зубных дуг: либо имели место генерализованные промежутки между зубами (тип 1), либо зубы находились между собой в тесном контакте, без межзубных промежутков (тип 2).
Форма дуги при обоих типах является, скорее, врожденной, а не приобретается в процессе развития, потому что исходная форма сохраняется после прорезывания зубов в возрасте 3-6 лет. При типе 1 (с наличием межзубных пространств) конфигурация промежутков характеризуется двумя типичными диастемами (первичными промежутками): первый промежуток — между нижним клыком и первым временным моляром, второй — между боковым верхним резцом и временным клыком. Согласно наблюдению Бома, до прорезывания первых постоянных моляров, сагиттальный размер первичных зубных дуг остается практически неизменным, за исключением тех случаев, когда небольшое уменьшение размера возникает, когда развивается кариес на проксимальных поверхностях коренных зубов.
Поперечные размеры первичных зубных дуг в возрасте 3-6 лет изменяются мало и только в случаях, сопутствующих с функциональными нарушениями. Стоматолог, учитывая эти данные, должен, ведя ребенка в возрасте до 6 лет, направлять свои усилия на поддержание исходного размера зубных дуг и их сохранение с помощью восстановительных и профилактических мероприятий. В поддержании исходных размеров зубных дуг большую роль играют аппараты, удерживающие расстояние между зубами в случаях преждевременного выпадения временных зубов.
В годы активного прорезывания временных зубов надо обращать особое внимание на коррекцию таких функциональных нарушений, как привычка сосать большой палец или функциональную перекрестную окклюзию. При всей желательности такой тактики, она иногда оказывается затруднительной, так как требует сотрудничества со стороны ребенка особенно при необходимости ношения корригирующих аппаратов.
б) Мезиальное смещение моляров. В раннем периоде сменного прикуса (в возрасте 6-9 лет) в формировании окклюзии начинают играть значимую роль местные факторы, которые, если их вовремя не обнаружить, могут привести к значимым нарушениям окклюзии. В дополнение к проблемам, которые приходится решать в предыдущем периоде, возникают и новые: зубо-альвеолярная перекрестная окклюзия в переднем отделе, эктопическое прорезывание постоянных резцов и/или первых постоянных моляров, перекрестная окклюзия в боковых отделах, открытая окклюзия, смещение верхних постоянных резцов, что часто связано с вредными привычками ребенка, а также аномалии развития (например, анкилоз, сверхкомплектные зубы, или недостаток зубов).
Бом на основании наблюдений на 60 детях, сделанных до и после прорезывания постоянных моляров, выявил три типа взаимного расположения моляров (рис. 1). «Ранний» мезиальный сдвиг во время прорезывания первых постоянных моляров происходит за счет любого избытка места в задних сегментах зубного ряда, включая те пространства, которые возникают в результате развития кариеса на проксимальных поверхностях зубов. Мойерс, соглашаясь с тем, что переход от временных к постоянным зубам в норме проходит стадию вертикальной терминальной плоскости, полагает, что окклюзия, формирующаяся с мезиальным смещением нижнего второго временного моляра по отношению к дистальной поверхности верхнего моляра, является идеальным для типа развития класса I.
Рисунок 1. А — на рисунке показана мезиальная ступень в вертикальной терминальной плоскости, которая позволяет первому постоянному моляру прорезаться с непосредственным формированием правильной окклюзии класса I; В — вертикальная терминальная плоскость с первичным промежутком. «Раннее мезиальное смещение» моляров нижней челюсти, закрывающих первичные пространства, помогают формированию правильного прикуса первых постоянных моляров; C — вертикальная терминальная плоскость без первичного промежутка. Постоянные моляры прорезываются в конечное положение при сменном прикусе. Правильная окклюзия первых постоянных моляров может сформироваться, если вторые временные моляры выпадают и происходит «позднее мезиальное смещение» первого постоянного моляра нижней челюсти с обеих сторон
Дистальный тип (дистальная поверхность нижнего второго временного моляра расположена дистально в отношении одноименной поверхности верхнего моляра) указывает на развитие нарушения прикуса класса II. Правильная окклюзия постоянных моляров формируется при расположении в вертикальной терминальной плоскости в результате второго мезиального смещения моляров на фоне выпадения вторых временных моляров. Это «позднее» смещение первого нижнего моляра, происходящее под влиянием прорезывания второго постоянного моляра, происходит за счет избытка места при уменьшении длины дуги, в среднем, на 2-3 мм.
Дальнейшие исследования Бома указывают на то, что поперечное увеличение расстояния между клыками верхней и нижней зубных дуг происходит во время прорезывания постоянных резцов. Это физиологическое расширение на фоне роста латеральных и передних альвеол, которое обеспечивает достаточное пространство для прорезывания постоянных резцов и их рост в мезиально-дистальном направлении. Среднее увеличение расстояния между клыками было больше в верхнечелюстной дуге (3-4 мм), чем в нижнечелюстной (2-3 мм). Наибольшее расширение нижнечелюстной дуги происходило во время прорезывания нижних боковых резцов, а максимальное расширение верхнечелюстной дуги — во время прорезывания верхних центральных резцов.
В то время, как увеличение было немного больше во временных зубных дугах без межзубных промежутков, развитие дуг с явными межзубными промежутками приводило к более правильному взаимному расположению постоянных резцов. В более чем 40% случаев в зубных дугах без межзубных промежутков рост постоянных зубов сопровождался их сильной скученностью в переднем сегменте. Муррис сообщал о подобных изменениях, происходивших в переходный период, когда в зубных рядах присутствовали как временные, так и постоянные резцы.
Бишара и соавт. также сообщали о пространственных изменениях, данные о которых были получены на основании исследования пациентов в возрасте от 6 нед. до 45 лет. Ученые пришли к следующим выводам: 1) наиболее значимое увеличение ширины верхнечелюстных и нижнечелюстных дуг происходят в возрасте от 6 нед. до 2 лет; 2) расстояние между нижнечелюстными клыками окончательно устанавливается к 8 годам (т.е. после прорезывания четырех резцов); 3) несмотря на то что ширина дуги увеличивается в возрасте 3-13 лет, происходит небольшое уменьшение ширины зубных дуг, в особенности между клыками — в большей степени, чем между молярами — после полного прорезывания всех постоянных зубов.
В целом, взаимное расположение резцов и расстояние между клыками окончательно устанавливаются к возрасту 8 лет. Профилактические мероприятия для достижения гармоничного развития постоянных резцов следует проводить именно в этом возрасте, а мероприятия, направленные на гармоничное развитие постоянных зубов для достижения симметрии зубных дуг и создания благоприятных условий для развития моляров, следует проводить в 6-летнем возрасте. Кроме того, раннее распознавание и устранение вредных привычек улучшает перспективы нормального развития и ослабляет долговременные последствия атипичного роста.
в) Резервное пространство в зубной дуге. В дополнение к факторам нарушения окклюзии, имеющим место во время смены моляров и резцов, корригирующие мероприятия в отношении прорезывающихся зубов бокового сегмента встают на повестку дня на стадии позднего сменного прикуса (в возрасте 9-12 лет), когда выпадают временные клыки и моляры, и начинают прорезываться постоянные клыки и премоляры. Эпидемиологические исследования показывают, что скученность зубов и их неправильное взаиморасположение становятся наиболее заметными и приобретают наибольшую выраженность между периодом сменного прикуса (6-12 лет) и периодом появления постоянных зубов у подростков (12-18 лет).
Это позволяет утверждать, что нормальные изменения, происходящие при смене зубов, не способны компенсировать неправильное расположение передних зубов и их скученность тем, что происходит мезиальный сдвиг боковых сегментов после выпадения вторых временных моляров, что приводит к уменьшению длины зубных дуг и их окружностей. Согласно наблюдениям Нэнси, в среднем мезиодистальное расстояние между временными клыками, первыми временными молярами и вторыми временными молярами превышает мезиодистальное расстояние между соответствующими постоянными клыками и премолярами, что приводит к появлению разницы в величине избыточного пространства до +1,7 мм.
Разница между общей шириной соответствующих трех временных зубов верхнечелюстной дуги в сравнении с шириной трех постоянных зубов, которые их сменяют, составляет +0,9 мм на одно резервное пространство с каждой стороны. Контроль свободного пространства в свете изменений размеров дуг, которые необходимо непосредственно наблюдать, может дать врачу возможность корригировать взаимное расположение зубов с тем, чтобы добиться их нормального расположения в зубном ряду. Джанелли и соавт. показали, что контроль свободного пространства дает возможность добиться нормальной плотности расположения нижних резцов приблизительно в 75% случаев при наличии сменного прикуса на фоне ортодонтического лечения.
В приложении к позднему сменному прикусу, положительный избыток места при дефиците до 2 мм на один квадрант можно считать перспективным в плане коррекции расположения зубов. Если же дефицит свободного пространства в нижней зубной дуге находится в пределах 2-3 мм, то становится затруднительным использование стандартных лечебных программ. Здесь, однако, кроется большой недостаток. Сонис и Акерман показали значимое усиление тенденции к ретенции вторых нижних постоянных моляров, которое можно легче выявить при таком подходе, нежели с помощью традиционных методов оценки. Измерение углов взаимного расположения первого и второго постоянных нижних моляров до начала лечения обладает значительной предсказательной силой.
Имея в виду важность концепции избытка места в зубных рядах, в большинстве случаев состояние положения зубов надо оценивать, наблюдая за прорезыванием нижних клыков, первых нижних премоляров и первых верхних премоляров. Эти зубы прорезываются на 1-1,5 года раньше смены зубов боковых сегментов. Этот временной промежуток позволяет врачу оценить общую потребность в пространстве для нормального развития зубов и спланировать вмешательство, имеющее целью уменьшить скученность результирующего зубного ряда, чтобы уменьшить вероятность удаления будущих постоянных зубов, сопоставить поперечные измерения зубных дуг и направлять рост зубов в благоприятном направлении, что приводит к более надежным долговременным результатам. Следующее преимущество такого временного планирования в диагностике и лечении является то, что оно позволяет учесть то обстоятельство, что ускорение пубертатного развития у девочек наступает в среднем на 2 года раньше, чем у мальчиков.
Если выявляется скелетное нарушение окклюзии, то с помощью ортопедических челюстно-лицевых вмешательств удается модифицировать рост в критический для каждого конкретного ребенка период, что позволяет корригировать скелетные нарушения, рост зубных дуг и формирование лицевого скелета. В случаях, когда возникают серьезные проблемы с развитием костей, ростом челюстных дуг, повышением плотности расположения зубов и аномалиями развития самих зубов, детей необходимо консультировать у ортодонтов. Это очень важно для будущего формирования челюстей и лица. Сотрудничество с ортодонтом позволяет улучшить качество диагностики, помогает выработать адекватный план лечения и позволяет достичь оптимальных результатов без необходимости прибегать к скомпрометировавшим себя вмешательствам на постоянных зубах. Успеху такой тактики способствуют налаживание контактов с ребенком и родителями, формирование мотивации у ребенка, улучшение внешнего вида лица и зубов, стремление ребенка и родителей к лечению.
г) Показания к вмешательству. Надо, однако, понимать, что у «раннего» вмешательства есть и недостатки, которые следует учесть при составлении лечебного плана. К недостаткам относят: увеличение общей продолжительности лечения, возможное возникновение множества неожиданных проблем у каждого конкретного пациента. Реакции на лечение могут тоже оказаться неожиданными, учитывая разнообразие динамики возрастного развития у разных детей; имеет место опасность ятрогенного повреждения развивающихся зубов, некоторые дети не способны выдерживать лечебные процедуры. Дети и их родители утомляются, так как коррекцию редко удается провести за несколько сеансов: требуется длительное лечение с многочисленными процедурами. Родители должны иметь реалистическое представление о перспективах и возможных исходах лечения, а также должны быть готовы нести финансовое бремя лечения и соблюдать режим посещений стоматолога. Несмотря на то что развитие и формирование окклюзии — медленный процесс, важность своевременного вмешательства обусловлена тем, что в процессе развития возможны осложнения, которые могут негативно повлиять на исход лечения.
В процессе принятия решений в отношении каждого конкретного пациента клиницист, занимающийся ортодонтией детского возраста, должен ответить на два ключевых вопроса, каждый из которых включает в себя несколько дополнительных вопросов.
1. В чем заключается суть проблемы? Как все это произошло? Какова этиология нарушения? Что будет, если не вмешиваться в процесс? Будет ли исход тем же, будет ли он хуже, или проблема разрешится сама собой? Проще говоря, не каждому ребенку показано профилактическое лечение. Корригирующее лечение функциональных или косметических расстройств, которые, возможно, возникнут в результате формирования нарушенной окклюзии, показано, приблизительно половине пациентов. Даже, несмотря на то что некоторым детям профилактическое лечение принесет определенную пользу, надо понимать, что для достижения окончательного благоприятного результата требуется продолжение лечения и в дальнейшем.
2. Каким, скорее всего, будет результат профилактического лечения? В 50% случаев дети получают определенную пользу от профилактического лечения потенциальных нарушений постоянной окклюзии. В эту группу относят больных с факторами риска нарушений окклюзии, когда профилактическое лечение, возможно, устранит более поздние ортодонтические вмешательства или сведет их необходимость к минимуму. По крайней мере, профилактическое лечение должно облегчить возможность выбора последующего долговременного лечения и улучшить возможные исходы такого лечения, и, кроме того, оно не должно приводить к каким-то будущим осложнениям. Также следует задать себе некоторые дополнительные вопросы. Является ли лечение оправданным в свете улучшения функции и внешнего вида и уменьшит ли оно возможную потребность в будущем лечении?
Удастся ли с помощью профилактического лечения исправить положение в сроки, оптимальные для улучшения исходов дальнейшего лечения? Можно ли использовать для лечения такие методы, которые предусматривают применение лучших навыков врача для пользы пациента? Будет ли лечение посильным для пациента в финансовом отношении? Обеспечит ли лечение исход, который можно будет с успехом использовать в дальнейшем лечении, которое в любом случае потребуется больному?
Для того, чтобы ответить на эти вопросы, необходимо провести тщательное клиническое обследование с занесением всех данных в медицинскую документацию, прежде чем приступить к лечению. При исследовании надо оценить общее состояние здоровья пациента, состояние тканей лица (анализ профиля, симметрии лица, выявление областей нарушения), а также окклюзию с эстетической и функциональной точки зрения, состояние височно-нижнечелюстного сустава, функции мышц, соответствие возрастным критериям и состояние воздухоносных путей носоглотки. Приведенная на рис. 2 форма позволит кратко и точно описать клинические данные, сформулировать диагноз и составить план лечения.
Рисунок 2. Ортодонтический диагноз и план лечения, форма. А — лицевая сторона. Б — обратная сторона.
Помимо клинических данных в документах надо отразить многие материалы — от простых фотографий или схематических изображений метода коррекции функциональной перекрестной окклюзии в боковых отделах до полного набора подробных описаний ортопедических процедур для больного со скелетными нарушениями окклюзии или с избыточной скученностью зубного ряда. Более полные записи могут включать наборы из восьми внутриротовых и внеротовых фотографий, изображения гипсовых моделей челюстей, полные панорамные рентгеновские снимки, телерентгенограмму черепа в боковой и прямой проекции, а также, при наличии показаний, компьютерные или магнитно-резонансные томограммы височно-нижнечелюстных суставов при коррекции их осей. Дополнительные диагностические процедуры могут включать анализ соотношения размеров челюстных дуг и размеров зубов и цефалометрический анализ, и, наконец, конусно-лучевую компьютерную томографию, которую необходимо выполнять в некоторых случаях, например у пациентов с непрорезавшимися зубами или с аномалиями лицевого скелета.
