Основу точной диагностики и разработки плана лечения составляет тщательная и систематическая оценка лицевых структур пациента. Очень часто цефалометрические рентгенограммы в боковой проекции и диагностические гипсовые модели челюстей заменяют полное обследование пациента.

Большинство из нас научились в диагнозе фокусироваться на боковых цефалометрических рентгенограммах. В этом процессе мы ушли от клинического обследования и диагностики состояния мягких тканей. Крайне важно, чтобы мы вновь стали обращаться к фундаментальным концепциям эстетики и красоты, которые были сформулированы Ортодонтической школой Энгля.

За прошедшие годы успехи в ортодонтии привели к переходу от творческого подхода к формулированию диагноза и планирования лечения к абсолютной зависимости от цефалометрических измерений. Клинический осмотр сменился типичными ортодонтическими записями, которые включают боковые цефалометрические рентгенограммы и контрольно-диагностические модели. Цели ортодонтического лечения, основанные исключительно на цефалометрических значениях, могут привести к чрезмерной ретракции верхних и нижних резцов.

Современная ортодонтия являет собой нечто гораздо большее, чем просто создание правильной окклюзии. Было доказано, что анализ изолированно только твердых тканей недостаточен для планировании лечения и может привести к ухудшению профиля мягких тканей.

Однако линии, углы и числа не должны быть единственными диагностическими критериями, их следует рассматривать как дополнительные к тем параметрам, которые невооруженным взглядом можно определить по форме лица пациента. Для того, чтобы распознать отклонения от нормы, следует усвоить идеальные параметры лица. Далее будут рассмотрены идеальные параметры лица подростков. Они не могут безоговорочно применяться у детей 5-10-летнего возраста, так как пропорции лица с ростом ребенка изменяются.

Для точного обследования пациент должен стоять в расслабленном состоянии перед врачом. Голова пациента должна располагаться так, чтобы его FH была параллельна полу (рис. 1). Не следует просить ребенка просто смотреть вперед, так как при этом он будет держать голову так, как привык, что может не совпадать с нашими требованиями. Важно также зафиксировать окклюзию пациента в центральном положении. Губы пациента во время осмотра должны находиться в покое. Часто дети располагают губы неестественно, пытаясь сомкнуть их.

а) Оценка лица в фас. Осмотр лица должен начинаться с оценки его параметров в фас. Именно так люди чаще всего себя видят. Анализируют соотношение верхней, средней и нижней третей лица (рис. 2). Верхняя треть лица ограничена волосистой частью головы (при зачесанных назад волосах) и glabella. Эта область наименее информативна, в ней не проводят никакой коррекции. Основное диагностическое значение имеют пропорциональность и симметричность средней (между glabella и subnasion) и нижней (между subnasion и menton) третей лица.

В средней трети лица, когда пациент смотрит строго вперед так, что склеры не выступают внизу или сверху от зрачка, определяют следующие параметры: расстояние между внутренними углами глаз (в норме равно 30-32 мм ± 2 мм) и расстояние между зрачками (в норме равно 60-65 мм). Внутренний и наружный углы глаза должны проецироваться строго на горизонтальную ось глазной щели (щель, образуемая при закрытых глазах). Расстояние между полулунными впадинами в области между внутренними углами глаз примерно соответствует ширине основания носа между крыльями (рис. 3).

Отклонения этих параметров от нормы свидетельствуют о деформации средней трети лица.

Затем оценивают нижнюю треть лица. Соотношение средней и нижней третей лица по вертикали в норме равно 5:6. Положение верхней губы оценивают в покое и при улыбке. Ширина рта в расслабленном состоянии должна соответствовать расстоянию между медиальными краями роговиц (рис. 4). Расстояние между губами в покое в норме не превышает 3,5 мм. Длина верхней губы (от subnasion до stomion) составляет одну треть от высоты нижней трети лица (см. рис. 21.24). Длина верхней губы составляет 22 мм ± 2 мм у мужчин и 20 мм ± 2 мм у женщин. В идеале в покое верхние резцы выступают из-под верхней губы на 2-4 мм.

Превышение этих величин говорит об увеличении вертикальных размеров верхней челюсти. Важной характеристикой, которая часто упускается, является то, что режущие края зубов должны приближаться к нижней линии губ.

Затем пациента просят улыбнуться. Другим важным аспектом сбалансированной улыбки является высота, однородность и контур десневого края. В отдельных случаях может потребоваться мукогингивальная хирургия. Кроме того, вестибулярные поверхности передних зубов должны конвергировать к средней линии лица; продольная ось (направление передних зубов) в эстетичной улыбке также увеличивается с отклонением зубов от средней линии. Разделение между верхними передними зубами также определяет привлекательную улыбку. Пространства между краями зубов называются пространствами амбразур.

Эти пространства располагаются между центральными резцами и увеличиваются в размерах, когда один из зубов отходит от своей средней линии.

Улыбка у каждого человека индивидуальна, однако существуют определенные эстетические параметры. Например, при улыбке красная кайма верхней губы должна находиться на или около перехода шеек верхних резцов в десну (рис. 5).

Анализ улыбки не был бы полным без оценки щечных коридоров, которые определяются как промежутки между щечными поверхностями верхних боковых зубов и внутренними комиссурами (см. рис. 5). Как правило, привлекательность улыбки увеличивается по мере сокращения коридора. Другими словами, небольшие щечные коридоры считаются значительно более привлекательными, нежели широкие. При этом следует также обращать внимание на положение нижней губы. Так, у пациентов с нижней ретрогнатией часто наблюдается чрезмерное выворачивание нижней губы (рис. 6).

Подбородочная мышца может быть напряжена при смыкании губ с усилием (рис. 7), что часто наблюдается при нижней ретрогнатии, увеличении вертикальных размеров верхней челюсти, «открытом» прикусе, аномалиях формы губ.

И наконец, следует оценить симметрию лица. Лицо делится пополам линией, проходящей через glabella, кончик носа, середину верхней губы и подбородка (рис. 8). Лицо также делится вертикально на пять одинаковых частей (рис. 9).

б) Оценка лица в профиль. Затем следует оценить профиль лица. Осмотр лица в профиль во многом повторяет осмотр в фас. Лицо также подразделяется на трети (рис. 10). Вначале сравнивают вертикальные размеры лица и переднезаднее соотношение верхней, средней и нижней третей. Вертикальные соотношения частей лица такие же, как и при осмотре в фас.

Верхняя треть лица в профиль определяет соотношение между лбом и верхней границей глазной щели. Чем больше лоб выдается кпереди от верхней границы глазной щели, тем менее эстетичен профиль лица. Определяется также положение глазного яблока по отношению к верхней границе глазной щели. Верхняя граница глазной щели в норме выдается кпереди от глазного яблока на 8-16 мм.

Оценка средней трети лица включает определение соотношения между глазными яблоками, нижней границей глазной щели, скуловыми костями, носом и верхней губой. Носовая перегородка в норме выступает кпереди от глазного яблока на 5-15 мм. Линия, опущенная из наиболее выступающей точки глазного яблока перпендикулярно к франкфуртской горизонтали, проецируется на мягкие ткани щеки.

При оценке нижней трети лица следует обращать внимание на вертикальные размеры, определяемые и в фас. Кроме того, производят переднезадние измерения. Оценивают выступание верхней губы, определяя соотношение расстояний между носогубной бороздой и subnasion и между subnasion и кончиком носа. В идеале оно равно 1:1 (рис. 11). Соотношение носа и верхней губы определяется носогубным углом (рис. 12). В норме он равен 90-110°.

Нижнюю треть лица сравнивают со средней и верхней третями. Кожная точка nasion, губы и подбородок в норме располагаются на перпендикуляре, опущенном на франкфуртскую горизонталь из кожной точки nasion — нулевом меридиане, или около него (рис. 13). Определяют также переднезадние взаимоотношения верхней и нижней челюстей (прогнатия, ретрогнатия). Также определяют положение верхней и нижней губ. Оценивают размер и форму подбородка. В некоторых случаях нижняя ретрогнатия возникает вследствие плоского или недоразвитого подбородка (микрогения). И наоборот, выступающий подбородок может быть причиной псевдопрогнатии.

Оценка параметров лица пациента составляет существенную часть диагностики и разработки плана лечения. Очень важно при осмотре лица применять системный подход (рис. 14). Описанные выше параметры — норма для белых людей, и поэтому они должны использоваться лишь как ориентировочные. Врач с первого взгляда должен оценить гармоничность лица пациента. При обнаружении отклонений от нормы в план лечения следует включить восстановление гармонии и эстетики лица. Наилучшее лечение такое, которое обеспечивает максимально возможный функциональный и эстетический результат.

- Также рекомендуем "Развитие окклюзии у ребенка и определение сроков врачебного вмешательства - тактика детского стоматолога"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.9.2023