Перекрестная окклюзия в переднем отделе при временном и сменном прикусе - тактика детского стоматолога
Зубно-альвеолярный перекрестный прикус в переднем отделе представляет собой смещение в язычную сторону одного или более верхних передних зубов, что приводит к попаданию их за противоположные нижние зубы при полном смыкании рта (рис. 1). Перекрестный прикус в переднем отделе является, как правило, приобретенным нарушением, которое возникает вследствие влияния местных этиологических факторов (например, при позднем выпадении временных резцов), которые препятствуют нормальному прорезыванию передних верхних зубов.
Рисунок 1. Примеры зубно-альвеолярного перекрестного прикуса с язычным отклонением верхних центральных резцов. Патологическое расположение с травмирующим прикусом приводит к переднему смещению нижнего резца и травме десен
В некоторых случаях во время закрывания рта происходит преждевременный окклюзионный контакт вследствие язычного смещения, что приводит к смещению вперед нижней челюсти, в результате чего образуется перекрестный прикус, затрагивающий несколько верхних зубов одновременно. Такое приобретенное нарушение мышечной механики называют ложный класс III, так как нижняя челюсть переходит из положения класса I в положение класса III только при смыкании зубов (рис. 2). В большинстве случаев локализованные зубно-альвеолярные перекрестные прикусы со смещением нижней челюсти или без такового надо начинать лечить немедленно после выявления.
Рисунок 2. Смещенные в сторону языка центральные резцы могут препятствовать нормальному смыканию зубов, что приводит к функциональному переднему сдвигу нижней челюсти (ложный класс III): А — максимальный бугорково-фиссурный контакт зубов-антагонистов после выдвижения вперед нижней челюсти; В — первый контакт с соприкосновением резцов край в край; С — верхние резцы расположены неправильно, с отклонением в язычную сторону, что сказывается на форме зубной дуги
Задержка с лечением может привести к таким серьезным осложнениям, как сокращение размеров зубной дуги и асимметрия срединной линии, травматическое смыкание зубов с повреждением ткани десен у вестибулярной поверхности нижнего зуба, истирание передней поверхности резцов и неправильный рост зубов в случае наличия функционального смещения челюсти. Очень важно помнить, что на поздних стадиях развития становится затруднительным не только дифференциальная диагностика, но и механика нарушения становится такой, что их коррекция тоже становится затруднительной, а результат плохо предсказуемым.
Обычно для коррекции зубно-альвеолярного перекрестного прикуса в переднем отделе достаточно применения простых по конструкции устройств. Диагноз устанавливают, учитывая следующие клинические данные.
1. Количество вовлеченных зубов. Вовлечение одного или двух резцов обычно представляет собой дентальный перекрестный прикус, хотя вероятность функционального смещения повышается с увеличением числа вовлеченных зубов. Подозрение на скелетное нарушение прикуса становится более обоснованным с увеличением числа зубов, участвующих в образовании перекрестного прикуса.
2. Наклон верхних и нижних резцов. При зубно-альвеолярном и функциональном перекрестном прикусе, как правило, имеет место язычное отклонение верхних резцов и сохранение нормального положения или небольшое губное отклонение нижних резцов в ответ на нарушение. При истинном скелетном нарушении прикуса класса III нижние резцы отклонены кзади, в то время как верхние находятся либо в нормальном положении, либо слегка наклонены вперед.
3. Вид нижней челюсти и лицевой профиль. При зубно-альвеолярном перекрестном прикусе профиль лица и прикус боковых сегментов остается нормальным, при том, что мягкие ткани маскируют патологическое расположение зубов. Любое смещение челюсти наблюдается как смещение из положения нормального прикуса в положение патологического прикуса класса III, что сопровождается нарушением прикуса в боковом сегменте и явной прогнатией при полном смыкании рта. Если ребенок может легко сопоставить края резцов без направленной манипуляции с нижней челюстью, то тем самым подтверждается смещение нижней челюсти кпереди.
Скелетное нарушение прикуса класса III характеризуется гладким закрытием рта без нарушений движения в переднезаднем направлении. При мезиальном нарушении прикуса вследствие смещения моляров прогнатия присутствует всегда.
4. Наличие перекрестного прикуса в семейном анамнезе. Если патология прослеживается у родственников больного, то велики шансы того, что имеет место скелетное нарушение наследственного характера, а не местное приобретенное нарушение прикуса.
5. Краниометрический анализ. Оценка ТРГ в боковой проекции может подтвердить подозрение, возникшее во время визуального осмотра (см. в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Поняв, что переднее смещение является отражением общего строения черепа, указывающим на прогнатию нижней челюсти при рентгенографии, выполненной при полном смыкании челюстей, врач должен сравнить снимки, сделанные при свободно закрытом рте и при активном смыкании зубов, чтобы корректно оценить скелетные нарушения. В этой оценке ключевую роль играет тип и выраженность наклона верхних и нижних резцов.
При диагностике зубно-альвеолярного перекрестного прикуса при сменной окклюзии со смещением нижней челюсти или без такового его обычно рассматривают с той точки зрения, что первичное нарушение касается одного или более верхних передних зубов, которые отклонены в направлении к языку. Любое вестибулярное отклонение нижних резцов является ответом на неправильное расположение верхних зубов-антагонистов. Это сильно упрощает лечение, так как оно ограничивается перемещением верхних резцов вперед для восстановления нормального прикуса. После достижения нормального положения верхних резцов положение нижних корригируется самопроизвольно с формированием нормальной окклюзии.
Проведенные исследования показывают, что травмы десен в переднем сегменте заживают самостоятельно после коррекции прикуса. В большинстве случаев при устранении травмирующего прикуса улучшение наступает без специфического лечения у врача-пародонтолога. Если устранены такие местные этиологические факторы, как длительно сохраняющиеся временные резцы, то следует назначить один из нескольких возможных методов лечения. Выбор производится после оценки следующих биомеханических факторов.
1. Расположение резцов и наличие свободного пространства. Если доступное пространство есть, то вовлеченные в перекрестный прикус верхние резцы надо наклонить вперед. Этот способ применим, в частности, тогда, когда корень вовлеченного зуба находится в нормальном положении, т.е. в таком, в каком он бы находился при нормальном прикусе. Если доступное пространство отсутствует или имеет место сильное корпусное смещение аномалийно расположенного зуба, можно использовать брекет-систему для создания необходимого пространства, а затем выполнить перемещение зуба с помощью ортодонтических манипуляций.
2. Стадия прорезывания. Если смещенный верхний резец находится в стадии активного прорезывания, лечение можно осуществить с помощью простого аппарата механического действия с пружиной, которой зуб направляют в правильное положение. Если зуб уже полностью прорезался, то сила смыкания может не позволить ограничиться использованием только одним простым аппаратом. Потребуется приложение постоянной, направленной кпереди силы для того, чтобы сместить кпереди заинтересованный зуб.
3. Глубина перекрытия. В ходе лечения предполагается достижение такого прикуса, чтобы устранить перекрытие, которое препятствует лабиальному смещению вовлеченного зуба. В то время, как это желательно при использовании съемных устройств и установке брекетов с губной стороны на вовлеченный зуб, наличие свободного пространства величиной 3-4 мм в покое и использование устройств, осуществляющих давление со стороны языка устраняют необходимость формирования открытого прикуса для достижения достаточного лабиального смещения в большинстве клинических ситуаций. Исключение составляют случаи, когда пространство перекрытия составляет больше 5 мм. Величина перекрытия оказывает мощное воздействие на удержание, и в этой ситуации формирование глубокого прикуса будет гарантией удержания резца в правильном положении.
В дополнение к этим факторам требуется сотрудничество со стороны ребенка и родителей, а метод лечения должен выбирать только и исключительно врач. Лечебное вмешательство предусматривает два основных подхода:
1) пассивная коррекция положения резцов, которая предполагает с помощью пружин перенаправление ориентации зуба с задней на переднюю;
2) применение активных ортодонтических аппаратов, которые с помощью приложения постоянной силы меняют наклон передних верхних зубов.
а) Использование язычного шпателя или палочки от мороженого. Дети, способные и склонные к сотрудничеству, часто могут устранить переднюю перекрестную окклюзию самостоятельно, пользуясь шпателем или палочкой от мороженого (рис. 3). Зубы, находящиеся на самой ранней стадии прорезывания, можно перевести в нормальное положение в течение 24-72 ч. Ребенка учат помещать шпатель за отклоненные кзади резцы и, используя подбородок в качестве точки опоры для рычага, давить на зубы в переднем направлении.
Рисунок 3. А — частично прорезавшийся центральный резец с минимальной степенью перекрытия и смещения в язычную сторону; В — для осуществления направленного в лабиальную сторону давления на отклоненный в язычную сторону резец используется шпатель; С — коррекция перекрестной окклюзии, осуществленная с помощью шпателя
Процедура выполняется по 15-30 мин с небольшими перерывами в течение нескольких часов. Преимущество такой «самостоятельной» коррекции состоит в возможности избежать дорогостоящего установления лечебных устройств, что к тому же требует больших затрат времени. Успех в большей степени зависит от частоты, длительности и добросовестности, с какой ребенок давит рычагом на прорезывающийся зуб. Скорректировать положение прорезавшего зуба с помощью такой методики тоже возможно, но коррекция становится весьма маловероятной, если зуб уже находится в положении полной перекрестной окклюзии.
б) Нижняя пластинка с наклонной плоскостью. Наклонная плоскость, расположенная на нижних передних зубах, действует на режущие края верхних резцов, отклоненные в лингвальном направлении при смыкании челюстей, прикладывая к резцам давление, которое смещает вовлеченные зубы в правильное положение (рис. 4). Условиями для установления пластинки с наклонной плоскостью служат наличие достаточного пространства в верхней зубной дуге, нормальное или избыточное перекрытие и достаточное число нижних зубов для прикрепления аппарата. Пластинку изготавливают с применением самотвердеющей пластмассы, которую формуют таким образом, чтобы ее можно было надеть на передний сегмент нижних зубов от клыка до клыка.
Рисунок 4. А — правильная окклюзия за исключением перекрестного прикуса, вовлекающего центральный верхний резец; В — для репозиции смещенного к языку резца применили посаженную на цемент пластинку с наклонной плоскостью; С — зуб встал в правильное положение с достаточным перекрытием для того, чтобы сохранить достигнутый успех репозиции; D — 4 года спустя после коррекции перекрестного прикуса. Обратите внимание на улучшение внешнего вида тканей на вестибулярной поверхности нижнего левого центрального резца
Это придает пластинке устойчивость и предупреждает смещение кзади нижних резцов. Акриловая пластинка должна воздействовать только на зуб или зубы, вовлеченные в формирование перекрестной окклюзии, и находиться в положении под углом 45° к продольной оси нижних резцов. Наклонная часть должна иметь длину около четверти дюйма, чтобы пациент не мог осуществлять откусывание пищи позади от пластинки.
При установке пластинку сначала примеряют и только после этого сажают на цемент, чтобы удостовериться в том, что пластинка действует только на заинтересованные верхние резцы и не прикасается к тканям нёба. Разобщение в боковых отделах должно находиться на очень небольшом расстоянии от положения покоя (2-3 мм) во избежание избыточного утомления жевательных мышц. Разобщение ограничивает время ношения пластинки, потому что прорезывание задних зубов может произойти в течение следующих 2 нед., создав тенденцию к формированию открытого прикуса в переднем отделе.
Необходимо ограничить физическую активность детей на период ношения пластинки для того, чтобы минимизировать возможность вывиха зубов, которые опираются на пластинку, при ударе по подбородку.
Через 1 нед. ребенок должен быть повторно осмотрен. Обычно за это время зуб скачкообразно становится на место. Если этого не происходит, то пластинку можно оставить максимум еще на 1 нед. Необходимо заново оценить адекватность конструкции и верхнего пространства, чтобы убедиться, что ничто не препятствует коррекции, прежде чем продолжить лечение. Ношение пластинки не должно продолжаться больше 2 нед. из-за опасности избыточного роста задних зубов и раскрытия переднего прикуса. Если ситуация остается прежней и коррекции не происходит в течение этих 2 нед., то либо первоначальный диагноз был неверным, либо надо использовать другое механическое приспособление.
Если коррекция произошла, то устройство аккуратно удаляют для того, чтобы дальнейшая коррекция происходила самостоятельно за счет естественного вертикального перекрытия, поддерживающего зубы в правильном положении.
Преимущества применения пластинки с наклонной плоскостью заключаются в простоте изготовления и механизма действия, быстроте наступления эффекта и в возможности использования в ситуации, когда не прорезались зубы, которые можно было бы использовать в качестве опор для съемного устройства. К недостатку относится дискомфорт, связанный с временным возникновением открытого прикуса, с неважным эстетическим видом, ограничениями в диете, возможным раздражением десен, риском формирования открытого прикуса, и самый главный недостаток — риск серьезной травмы в случае, если ребенок ударится подбородком в то время, когда во рту у него установлена пластинка. Помимо этого, аппарат может сместиться под действием сил смыкания челюстей, что требует повторного цементирования.
Учитывая эти недостатки и доступность других, более надежных и безопасных методов лечения, использования акриловой пластинки с наклонной плоскостью следует избегать, за исключением тех случаев, когда другие способы просто недоступны.
в) Нёбный аппарат (съемный аппарат Хоули или несъемный нёбный бюгель). Применение несъемного или съемного устройства представляет собой лучший метод лечения перекрестного прикуса в переднем отделе в случае, если он не поддается лечению с помощью пластинки. Правильно ориентированные пружины оказывают прицельное давление на зубы со стороны нёба и не подвергаются воздействию сил, возникающих за счет горизонтального резцового перекрытия. Главный недостаток — чисто технический: требуется большая точность воздействия пружины на заинтересованные зубы, необходимость повторной подгонки в случае повреждения, а также возможные смещения пружины. Эти недостатки легко устраняются точностью изготовления и надлежащей эксплуатацией устройства.
Съемный аппарат Хоули, представляющий собой пластинку, дополнительно снабженную пружиной, может уменьшить отклонение резцов в сторону языка, а полная коррекция обычно достигается в течение 6-12 нед. (рис. 5). Обычная пластинка Хоули состоит из вестибулярной дуги и кламмеров Адамса, которые крепятся на моляры и служат элементами фиксации аппарата. Хотя этого, как правило, не требуется, полное перекрытие жевательной поверхности боковых зубов повышает эффективность съемного устройства, так как сводит к минимуму препятствие к смещению в вестибулярную сторону со стороны горизонтального резцового перекрытия. Эффективность аппарата повышается, если он установлен при полном смыкании зубов, так как это позволяет уравновесить противоположно направленную силу и предупредить смещение боковых зубов.
Рисунок 5. Съемный аппарат Хоули, снабженный рукообразной пружиной: А-B — расположенный в язычной области боковой постоянный резец, смещению которого кпереди мешает задержавшийся боковой временный резец; C — съемный аппарат Хоули, снабженный рукообразной пружиной, сконструированной для коррекции нарушения окклюзии. Обратите внимание на то, что временный резец был удален, а мезиальная поверхность клыка отсепарирована для того, чтобы освободить пространство для смещения резца в нужном направлении. Активация пружины при ее опоре на расположенную с язычной стороны композитную «кнопку» приводит к смещению нужного зуба в вестибулярном направлении; D — исправленный прикус к моменту удаления съемного устройства; E-F — тот же пациент 3 года спустя. В течение этих 3 лет пациент не получал никакого стоматологического лечения. Кольца были установлены на приеме для подготовки ко второму этапу лечения — на брекетах
Смещение резца в нужном направлении происходит с помощью спиральной пружины, изготовленной из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,508-0,5588 мм, которая для активации устанавливается в сжатом на 2-3 мм состоянии и упирается в режущий край резца, который подлежит исправлению. Распрямляясь, пружина скользит по скосу язычной поверхности резца, способствуя его наклону кпереди относительно корня. Для того чтобы справиться с этим скольжением, с язычной стороны вставляют кнопку из текучего композитного материала, которая направляет действие пружины в область шейки зуба. Эта мера оптимизирует вектор направления силы, смещая его ближе к центру, вокруг которого происходит наклон смещенного зуба кпереди.
Композитная кнопка не должна препятствовать вертикальному смыканию после того, как резец переместится кпереди из положения перекрестного прикуса, т.е. кнопка не должна быть расположена слишком близко к резцу. Действие пружины усиливается в данном случае за счет увеличения мезиодистальной ширины зуба.
в) Несъемные нёбные проволочные аппараты с пружинами. Нёбный аппарат из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,036-0,040 дюйма, приваренный к надетым на моляры кольцам и снабженный спиральной петлевой пружиной из нержавеющей стальной проволоки диаметром 0,020 дюйма служит эффективным устройством, позволяющим смещать в губную сторону верхние резцы, вовлеченные в передний перекрестный прикус (рис. 6). Установление и ориентация пружины зеркально повторяет процедуру установления аппарата Хоули.
Рисунок 6. Фиксированное нёбное пружинное устройство: А — смещенный в язычную сторону постоянный центральный резец в обратном глубоком прикусе; B — установленное нёбное устройство с двуспиральной пружиной, смоделированной для лабиального смещения одного резца. Первичная активация пружины из нейтрального положения на вестибулярной поверхности предусматривает укладывание между пружиной и зубом композитной прокладки, что повышает точность направления силы, смещающей зуб в вестибулярном направлении; C — коррекция перекрестного прикуса заняла 17 дней; D — расположение устройства после завершения коррекции перекрестного прикуса в переднем отделе. Язычная композитная прокладка была удалена на 10-й день лечения для того, чтобы она не создавала препятствия вертикальной составляющей смещения зуба в правильное положение
Применение композитной кнопки, устанавливаемой с язычной стороны, для захвата пружины, высокая устойчивость и жесткость конструкции резко увеличивает силу, действующую на резец в лабиальном направлении и приложенную к центру вращения заинтересованных резцов. Фиксация пружины способствует уменьшению вращательного компонента смещения и усиливает смещение тела зуба кпереди, причем эффективность этого воздействия не зависит от сотрудничества ребенка. Коррекция положения зуба при использовании этого сочетанного метода происходит в течение 1-3 нед.
Опорными зубами выступают, как правило, вторые временные моляры или первые постоянные моляры, в зависимости от возраста ребенка и от стадии прорезывания постоянных зубов, состояния коронок зубов и предпочтений стоматолога. После того, как на выбранные опорные зубы устанавливают кольца и изготавливают слепок рабочей модели, опорную проволоку изгибают по форме нёба так, чтобы проволока проходила в 5 мм от язычной поверхности передних зубов, вовлеченных в перекрестный прикус. Такое расположение позволяет точно подогнать двуспиральную пружинную петлю — активный компонент устройства.
Верхние резцы на рабочей модели срезаются горизонтально на уровне шеечной прикорневой части для того, чтобы создать место для правильного расположения пружины. В нейтральном состоянии пружина должна располагаться на полученном после срезания месте, а свободный край пружины должен находиться на уровне лабиальной поверхности исправляемого зуба. Расположение нёбной якорной опоры на 5 мм кзади от вовлеченных в перекрестный прикус резцов позволяет надлежащим образом вставить в этот промежуток пружину. Точное и аккуратное приваривание пружины к проволочному устройству завершает изготовление устройства перед его шлифовкой и полировкой.
1. Вестибулярные дуги брекет-системы. Брекет-систему применяют в тех случаях, когда в перекрестный прикус в переднем отделе вовлечено множество резцов, их смещение и ротации сильно выражены, а для того чтобы обеспечить необходимое резервное пространство, следует сместить соседние зубы. В то время как врач, вдумчиво применяющий эджуайз-технику, может добиться наилучшего результата в коррекции положения неправильно расположенных зубов, использование этой методики может обернуться большими недостатками на фоне сменного прикуса, т.е. в период, когда чаще всего выполняют коррекцию перекрестного прикуса.
К недостаткам относят долгое время пребывания в кресле пациента, необходимость частых активаций; кроме того, необходимо сложное оборудование; применение методики часто сопровождается раздражением мягких тканей и декальцификацией зубов; помимо этого, существует риск повреждения зачатков зубов за счет усиленного биомеханического воздействия; нельзя игнорировать также завышенные ожидания и финансовые издержки от установления брекетов. Обсуждение методики брекет-системы выходит за рамки концепций профилактического лечения, и поэтому его методики излагаются подробно в разделе, посвященном общей ортодонтии.
Стоит, наконец, упомянуть об интересном исследовании, выполненном Розе и соавт., в котором было показано, что в 84% случаев лечения, предусматривавшего быстрое расширение нёба при сменном прикусе, происходит спонтанная коррекция переднего перекрестного прикуса, независимо от того, имел ли у больных место перекрестный прикус в боковых отделах, потому что у всех 50 изученных больных отмечали увеличение скученности верхних зубов, но только у 20 из них был перекрестный прикус в боковых отделах.
